福建省医疗卫生资源“空间适配”研究——基于健康中国战略视角

李跃平，洪志斌

(1.福建医科大学 卫生健康研究院，福建 福州 350122；2.福建医科大学 福建省医疗改革与发展研究中心，福建 福州 350122；3.厦门市儿童医院 保障保卫部，福建 厦门 361006)

保障与促进国民健康，始终是各国政府施政的重要目标之一。在党的十四届五中全会和2016年全国卫生与健康大会提出“推进健康中国建设”后，习近平总书记在党的十九大报告中再次强调要“实施健康中国战略”，并将建立优质高效医疗卫生服务体系作为健康中国战略的任务之一[1]。党的十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》指出，要“全面推进健康中国建设”，并明确要“加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局”[2]。由此可见，医疗卫生资源不仅是建立优质高效医疗卫生服务体系的基础，也是健康中国战略得以实施的关键要素。现有的诸多研究也表明，卫生资源投入的增加，将对健康水平的提升有显著的作用，但更深入的研究也表明，卫生资源投入结构的失衡，将会对健康产生显著的负面影响[3-4]。近年来，尤其是2009年新医改启动以来，随着国家对卫生投入的增加，卫生资源数量有了显著提升后，卫生资源投入结构失衡问题越来越引发关注。卫生资源投入结构失衡，意味着卫生资源投入与健康需求之间“失配”，是“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾”在卫生健康领域的具体体现之一，这种“失配”，可以是总量、领域、群体和空间失配等。由于医疗卫生资源的空间分布状态获得是居民医疗卫生服务可达性的关键要素，因此，从“空间适配”角度研究卫生资源投入与健康需求之间“失配”、优化医疗卫生资源的规模配置和空间调整是卫生资源优化配置的新思路[6]。

一、福建省医疗卫生资源空间布局

鉴于每千人口医师数和每千人口医疗卫生机构床位数是国际上衡量卫生资源配置水平的主要指标[6]，本研究将以上2个指标用于衡量福建省各县(市、区)(不包括金门县)卫生资源拥有量，数据来源于2019年福建省卫生健康统计信息年报。为了更好地分析空间差异，本研究将资源分为基础性卫生资源和优质性卫生资源，其中，将乡镇卫生院/社区卫生服务中心的资源归为基础性医疗卫生资源，将县级及以上医疗卫生机构的资源归为优质性医疗卫生资源。

截至2019年底，福建省有2.78万个医疗卫生机构，20.24万张床位，9.95万名执业(助理)医师，其中乡镇卫生院/社区卫生服务中心有1 110家，实有床位3.55万张，执业(助理)医师1.60万名。通过ArcGIS地理信息技术将各县(市、区)拥有的千人均医师数和床位数标注到地图上，结果见图1～4(本文所有图均不含金门县)。

图1 基础性医疗卫生资源布局(千人均医师数)

图2 优质性医疗卫生资源布局(千人均医师数)

图3 基础性医疗卫生资源布局(千人均床位数)

图4 优质性医疗卫生资源布局(千人均床位数)

从图1～4可见，龙岩、三明等地区的基础性医疗卫生资源相对较充足；优质医疗卫生资源主要集中在福州、厦门和泉州的中心城区；从总体上看，绝大部分地区医师资源较为紧缺。

二、福建省医疗卫生资源空间综合评价分析

(一)福建省医疗卫生资源综合评价

卫生资源综合评价指标体系按照前期的研究构建，即优质医疗卫生资源的综合评价体系包括卫生人力、卫生物力、卫生财力和卫生服务供给4个方面，基础性医疗卫生资源的综合评价指标体系结合服务的特殊性，除了上述4个指标外增加健康管理与妇幼保健2个指标[7]。由于该指标体系是单个医疗机构的评价体系，而本次研究是县(市、区)层面的评价，故而对构成的指标进行优化，即按照每千人口的资源或服务拥有量来计算。

图5 基础性医疗卫生资源综合评分情况

图6 优质性医疗卫生资源综合评分情况

(二)福建省医疗卫生资源综合得分的影响因素

将上述医疗卫生资源综合评分与各县(市、区)相关经济指标之间进行相关性分析可见，对基础性医疗卫生资源综合评分影响较大的是当地经济总量，包括GDP总量、预算总量和卫生预算总量，与人均数不相关或者负相关；而优质性医疗卫生资源综合评分影响较大的是当地的GDP总量和预算总量，但相关系数明显小于基础性医疗卫生资源的评分(表1)，表明推动当地医疗卫生资源发展的主要动力在于政府经济大盘子，且基础性医疗卫生资源发展更加依赖于县(市、区)政府的经济能力。

表1 基础性和优质性医疗卫生资源综合评分与经济之间的相关性矩阵(r)

(三)福建省医疗卫生资源的热点分析

在空间相关分析中，由于Getis-Ord Gi*指数(也称局部G系数)可以探测出聚集区域，本研究采用局部G系数来分析福建省医疗卫生资源的“热点区域”和“冷点区域”，即高值聚集区域和低值聚集区域，结果见图7～8。

图7 基础性医疗卫生资源热点分析

图8 优质性医疗卫生资源热点分析

由图7～8可见，基础性医疗卫生资源空间上的“热点区”主要分布在泉州市、厦门市的县(市、区)和福州的中心城区，空间上的“冷点区”主要分布在三明市、南平市的部分县(市、区)，以上空间布局具有统计学意义(P<0.05)，而其他县(市、区)的空间布局无统计学意义；优质医疗卫生资源的高值主要集中在福州市、厦门市、泉州市及其周边县(市、区)，即存在空间上的“热点区”，且该空间布局有统计学意义(P<0.05)；而在其他县(市、区)的空间布局无统计学意义。

三、福建省医疗卫生资源空间适配分析

(一)基础性医疗卫生资源短缺问题较为突出

2009年启动的“新医改”，将“强基层”作为重要目标，为此制定了一系列相关政策促进医疗资源的下沉，例如国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知中提出在加强基层医疗卫生机构建设、加强基层医疗卫生队伍建设、改革基层医疗卫生机构补偿机制、转变基层医疗卫生机构运行机制等四个方面健全基层医疗卫生服务体系。福建省也出台了一系列旨在提升基层卫生服务能力的政策，包括《关于进一步加强社区卫生服务中心和乡镇卫生院建设的实施意见》《关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见(试行)》《福建省基层医疗卫生服务能力提升年活动工作方案(2017-2019年)》等，基层卫生投入明显增加，基层卫生资源配置有了较为显著的改善。但从上述的分析可以看出，卫生投入方向主要是基于一次性财政投入带来的床位、设备数量增加(图3)，需要靠长期投入的卫生人力(图1)，尤其是执业(助理)医师等资源的投入由于体制和机制问题，增加缓慢(2015-2019年基层医疗机构医师增长了19.6%，但医院则增长了25.9%)，由此带来服务能力不足、资源使用效率不高，从而导致基础性医疗卫生资源综合评分与优质性医疗卫生资源相比，差距巨大。基础性医疗卫生资源从与需求之间的匹配角度而言是明显短缺的，这也是在热点分析中出现“冷点区”的原因之一。

(二)优质性医疗卫生资源集聚明显，但辐射能力有限

众多的研究表明，经济发展水平是医疗卫生资源投入的主要影响因素，经济发展水平越高，卫生资源的投入也越高，主要原因是经济发展导致的马太效应[8]，尽管也有研究发现经济发展后，区域经济差异缩小，医疗卫生资源供给的差异也在缩小[9]，但实际上，福建各区域经济在2015-2019年发展的差距在扩大，人均GDP的差距从2015年的5.23倍扩大到2019年的5.74倍[10-11]。本研究从优质性医疗卫生资源的布局、空间综合评价以及热点分析三个层面均可以看出，优质性医疗卫生资源在福州、厦门中心城区集聚，形成“热点区”；优质医疗卫生资源集聚后的辐射能力有限，除了漳州、泉州的部分区域外，三明、宁德、龙岩、龙岩和莆田等地区受益并不大。最主要的原因还是这几年来，随着县级公立医院建设力度的加大，县级公立医院服务能力有了明显的增强[12]，但省、市级医院的学科建设上的短板还比较明显，省级医学中心还没有真正形成，“领头雁”的作用还难以形成。

四、福建省医疗卫生资源空间布局调整建议

(一)优先重视卫生人力资源配置

以执业医师为代表的卫生人力资源是医疗卫生资源中最重要的资源，直接关系到居民健康的公平获得、医疗服务水平的提高以及医疗卫生资源利用的优化等[13]，福建省卫生人力资源配置历来处于较低的水平，2019年福建省每千人口卫生技术人员数为6.6人，每千人口执业(助理)医师数为2.5人，分别位列全国第26名和22名(全国平均数分别为7.3人和2.8人)[14]，与我省经济发展水平极不相称。与此同时，省内医师资源还存在明显的分布不均衡现象，优质医师资源的分布不均衡现象尤为突出。建议从增强岗位吸引力和增加医师资源供给两个方面着力。即通过继续深化医药卫生体制改革，创新人才使用评价机制，建立符合卫生行业特点的医务人员薪酬体系、绩效体系、人才引进与评价体系等，增强岗位吸引力；适当增加医学院校数量和扩大医学专业的招生规模，尤其是硕士、博士的招生规模；高度重视基层卫生人才短板，在49个基本财力保障县的基础上，各县(市、区)可以根据需要申请定向医学生招生指标；具有硕士学位授予权的高校可进一步提高医学定向生获得本校专业硕士学位定向培养资格的比例，毕业后在协议机构就业，服务期顺延。

(二)制定区域间差异化卫生资源投入政策

《“健康中国2030”规划纲要》明确指出：“县和市域内基本医疗卫生资源按常住人口和服务半径合理布局，实现人人享有均等化的基本医疗卫生服务；省级及以上分区域统筹配置，整合推进区域医疗资源共享，基本实现优质医疗卫生资源配置均衡化，省域内人人享有均质化的危急重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务”。从本研究的结果看来，无论是基础性资源还是优质性资源，均在福州、厦门形成“热点区”，也即福州和厦门两个设区市医疗卫生资源相对充分。要实现纲要提出的要求，建议福州和厦门两地在总量控制的前提下，对现有医疗卫生资源加以优化、整合和提升，医疗卫生资源可适度往非中心城区疏散，重点做好高水平医疗平台建设，增强向全省的辐射能力；龙岩、三明等地区的基础性医疗卫生资源相对较充足，但供需不平衡较为突出，重点可以加强能力建设，尤其是基层卫生服务能力和县级医疗卫生服务能力的建设；南平、漳州、宁德三地重点在于补短板，增加医疗卫生资源的投入，尤其是以县域为基础的县域内卫生资源投入；泉州、莆田两个设区市将重点放在区域医疗中心建设，提升市级医疗服务能力。

(三)继续巩固基层卫生机构

2019年新冠肺炎疫情发生后，由于基层服务能力不足，基层医疗卫生机构的首诊分流作用没有发挥，短时间大医院出现“医疗挤兑”，就医秩序混乱，从而加剧了医院的负担[15]；2020年底开始，全国多个地区出现新冠肺炎疫情，与基层医疗卫生服务能力薄弱关系密切。在后疫情时代，作为卫生健康服务体系网底的基层医疗卫生机构，只有不断加强建设，其作用才能充分得以发挥。因此，要不断巩固基层医疗卫生发展的成果，加强对基层医疗卫生资源的投入力度，持续提升基层卫生服务能力。

(四)鼓励社会资本在卫生健康资源的投入

社会资本办医是构建多层次医疗卫生服务体系的重要组成部分，也是满足人民群众不平衡不充分的卫生健康服务需求的重要载体。社会资本办医，对卫生资源的投入具有重要的补充作用。建议不断拓宽社会资本办医的空间，除了落实现有的社会资本办医政策外，鼓励社会资本办医重点发展特色专科、高端服务及个性化诊所，不断满足群众的需求。