腹腔镜结直肠癌手术联合开放肝转移灶切除术治疗同时性结直肠癌肝转移的效果

罗文勇

（惠州市第一人民医院，广东 惠州 516001）

结直肠癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤，其中最主要的死亡原因是结直肠癌肝转移，即使对肝转移病灶进行根治性切除，仍有部分患者复发，增加结直肠癌的治疗难度［1］。结直肠癌、肝转移灶同期切除治疗同时性直肠癌肝转移是有效的、安全的，但是结直肠癌、肝转移灶采取何种方式切除更加有效，尚未有明确的定论。本研究旨在探讨不同方法治疗同时性结直肠癌肝转移的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2010 年1 月至2015 年8 月90 例在我院进行手术治疗的同时性结直肠癌肝转移患者作为研究对象。纳入标准：结直肠癌确诊时已经出现肝转移，原发病灶及肝转移病灶均给予切除，术后经病理证实为原发病灶和肝转移病灶恶性，患者家属均签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：肝转移灶已经不能切除，合并其他脏器恶性肿瘤，临床资料不完善。按照患者手术方式的不同分为两组各45 例。实验组男29 例，女16 例；年龄34～69 岁，平均（56.90 ±10.23）岁；ASA 分级：Ⅰ级8 例，Ⅱ级19 例，Ⅲ级18 例；原发病灶位置：左半结肠6 例，右半结肠19 例，直肠20 例。对照组男28 例，女17 例；年龄32～66 岁，平均（56.78±10.21）岁；ASA 分级：Ⅰ级9 例，Ⅱ级20 例，Ⅲ级16 例；原发病灶位置：左半结肠7 例，右半结肠16 例，直肠22 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。

1.2 手术方法实验组给予腹腔镜结直肠癌手术联合开放肝转移灶切除术治疗：气管插管全身麻醉，建立CO2气腹，选择操作孔并置入腔镜，对原发病灶、肝转移病灶、系膜淋巴结肿大、盆底情况进行仔细探查，使用超声刀游离结肠系膜、侧腹膜、大网膜，并将血管夹闭，将直肠旁、系膜中、系膜根部的淋巴结清扫干净，拟切除的肠段充分游离，并采用反L 形切口逐层开腹，荷包钳放置在肿瘤拟切除处，离断病变的肠管，置入胃肠吻合器抵针座，将荷包缝合线结扎，采用吻合器重建肠道，大量生理盐水冲洗腹腔；将第一肝门解剖，肝血管及肝管一并结扎和切断，根治性切除肝转移病灶，严格止血，确保未出现胆汁瘘、出血后再次大量生理盐水冲洗腹腔，放置引流管，逐层缝合切口关腹。对照组给予完全开放性手术治疗：气管插管全身麻醉，根据术前影像学检查显示的病灶位置选择合适的切口位置，一般为正中绕脐切口、经腹直肌切口、右侧肋下缘切口，长度约20 cm，逐层切开，依次行结直肠手术、肝脏手术，方法与腹腔镜手术相似，采取根治性手术方式，切除病灶及肠管、肝脏病灶，清扫淋巴结，大量生理盐水冲洗腹腔，逐层缝合切口关腹，间断缝合。两组术后均给予抗生素抗感染。

1.3 观察指标①手术指标：比较两组的手术时间、出血量、临时性造口（有、无）、肝转移灶切除方式（解剖性、非解剖性）、肝门阻断（有、无）。②术后指标：比较两组的术后进食时间、术后住院时间及治疗总费用。③并发症：比较两组的腹腔积液、腹腔感染、肠梗阻、切口感染、吻合口瘘、胸腔积液、肺部感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0 软件统计处理数据。计量资料以表示，行t 检验；计数资料以n（%）表示，行χ2检验或秩和检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术指标及术后指标比较两组的手术指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。实验组的术后进食时间、住院时间均显著短于对照组（P ＜0.05）；两组的治疗总费用比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组的手术及术后指标比较 ［，n（%）］

表1 两组的手术及术后指标比较 ［，n（%）］

2.2 两组术后并发症发生情况比较实验组的术后并发症发生率显著低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组的术后并发症发生情况比较 ［n，n（%）］

3 讨论

研究［2］表明，同时性结直肠癌肝转移患者经过筛选后采取同期结直肠癌、肝转移灶切除是安全、有效的，但是完全开放性开腹同期结直肠癌合并肝转移灶切除需要满足结直肠、肝脏的区域条件，手术切口较大，术后疼痛症状显著，术后并发症发生率高，对机体功能的恢复影响较大。

临床研究［3］认为，腹腔镜结直肠癌手术联合开腹肝转移灶切除术与完全开放性手术相比具有以下优点：①若同时性结直肠癌肝转移患者的原发灶与肝转移灶距离较远，原发灶在左半结肠、直肠，仅需要在肝脏下肋缘切一个口子便可完成联合手术，无需两个手术切口；右半结肠癌患者若肿瘤的位置处于盲肠较深的位置，肝脏肋缘下切口需要延长切口联合切除时，也是优势显著，缩小了切口范围，进而可以减轻患者术后疼痛，促进患者胃肠功能的恢复；②腹腔镜可在完全可视下对患者的全腹盆腔进行探查，准确判断原发病灶、肝转移灶能否切除，术中评估更加准确，在发现与影像学诊断不一致时可以及时改变手术方式或者终止手术，重新制定手术方案，尽可能为患者选择合理的手术方案；③腹腔镜结直肠癌手术联合开腹肝转移灶切除术在手术过程中无需过度牵拉肠管，不影响肠管的功能，术后胃肠功能恢复时间缩短，有利于促进患者的康复。

多数研究［4］认为肝转移灶的切除方式不能决定手术效果，而主要取决于直肠癌的手术方式。本研究结果显示，两组的出血量无显著差异，原因可能是结直肠癌切除术对出血量的影响不大，主要取决于肝脏手术，本研究两组均采取开腹肝转移灶切除术，故出血量相差不大；实验组患者的术后进食时间、住院时间显著缩短，表明腹腔镜结直肠癌手术联合肝转移灶切除术治疗结直肠癌肝转移患者，对于术后肠管的恢复更加有利，效果显著。传统医学观点认为腹腔镜手术的时间更长，尤其是联合开腹切除导致手术时间延长，意味着手术风险的增加，术后并发症也会显著增多［5］。随着微创技术的不断发展，腹腔镜技术在结直肠癌手术中的应用更加广泛，我院每年进行的腹腔镜结直肠癌切除术数量增多，术者熟练掌握腹腔镜下结直肠癌切除术的技术要领，均可以顺利完成手术。本研究结果显示，与完全开放性手术相比，腹腔镜结直肠癌手术联合开腹肝转移灶切除术的手术时间未显著延长，且并发症发生率显著下降。

综上所述，腹腔镜结直肠癌手术联合开放肝转移灶切除术治疗同时性结直肠癌肝转移可促进患者胃肠功能恢复，减少术后并发症，安全性高。