超声引导下臂丛联合颈浅丛神经阻滞在锁骨手术中的应用研究

吴天红，李林，林红飞

（韶关市第三人民医院 麻醉科，广东 韶关 512122）

0 前言

锁骨骨折作为肩部创伤中最为常见的一种骨折类型，主要是由暴力外伤造成锁骨出现完整性及连续性中断。锁骨作为上肢与躯干的连接与支撑装置，在后方有锁骨下血管及臂丛神经穿过，故在发生骨折时会出现局部肿胀、瘀斑、疼痛及活动障碍，甚至可导致神经血管受损，影响正常生活［1－2］。目前，手术是治疗锁骨骨折的有效方式，但由于锁骨神经支配相对复杂，不同的麻醉方式可能会导致患者患侧上肢长时间的运动阻滞，影响术后恢复［3］。超声引导下臂丛联合颈浅丛神经阻滞能够在超声的引导下使麻醉阻滞更加精准，利于提高麻醉效果。鉴于此，本研究探讨超声引导下臂丛联合颈浅丛神经阻滞在锁骨手术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020 年1 月至2020 年10 月我院收治的锁骨骨折患者120 例，按照交替分组法随机分为两组各60 例。观察组男38 例，女22 例；年龄18～70 岁，平均年龄（41.62± 4.83）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级36 例，Ⅱ级24 例。对照组男35 例，女25 例；年龄18～70 岁，平均年龄（41.85±4.64）岁；ASA 分级：Ⅰ级32 例，Ⅱ级28 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。

1.2 入选标准纳入标准：①首次接受锁骨手术治疗且符合手术适应证；②无穿刺部位感染或疾病；③签署知情同意书。排除标准：①合并凝血功能障碍者；②合并神经系统及心血管疾病者；③对麻醉药物过敏者。

1.3 麻醉方法对照组采用非超声引导下臂丛联合颈浅丛神经阻滞，具体如下：在患者进入手术室后连接心电图，局麻药物为2%利多卡因（山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字H11022295，规格：5 mL ∶0.1 g）10 mL，0.75%罗哌卡因（石家庄四药有限公司，生产批号20190423，规格：10 mL ∶75 mg）10 mL。患者取仰卧位，叮嘱其手臂置于两侧身体旁，将前、中斜角肌的肌间沟点作为穿刺点，常规消毒处理后，经皮肤刺入22 G 穿刺针，在进针后出现异物感或触及横突时回抽无血无脑脊液后，注入15 mL 局麻药液。观察10 min 后若未出现麻醉药毒性反应，则行浅丛阻滞，将胸锁突乳肌作为穿刺点，针头垂直刺入穿过颈括约肌筋膜，抽取无血无脑脊液后，将剩余5 mL 局麻药液注入。观察组采用超声引导下臂丛联合颈浅丛神经阻滞，具体如下：患者取仰卧位，头偏向对侧，选择高频超声对患者的胸锁乳突肌外侧缘从锁骨起至乳突纵向进行扫描，在确定臂丛神经位置后，采用22 G 穿刺针进针，经超声引导下将针尖置于目标区，以C5 神经为中心注入15 mL局麻药液，观察10 min 无麻醉药毒性反应后，经超声引导下将胸锁乳突肌后缘中点作为穿刺点，在针头穿过颈括约肌筋膜后，采用水分离确定针头位于筋膜与肌肉之间，将剩余5 mL局麻药液注入。

1.4 观察指标①观察两组的阻滞见效时间、感觉恢复时间，其中阻滞见效时间为注药至针尖刺激皮肤无痛感的时间；感觉恢复时间为镇痛维持时间，即从注药至感觉疼痛的时间。②比较两组术前（T1）、阻滞后10 min（T2）及阻滞后30 min（T3）的血流动力学指标 ［心率（HR）、收缩压（SBP）及舒张压（DBP）］。

1.5 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件处理数据。计量资料以表示，组间用独立样本t 检验，组内用配对样本t 检验，多时点采用重复测量方差分析；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果观察组的阻滞见效时间及感觉恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组的麻醉效果比较（，min）

表1 两组的麻醉效果比较（，min）

2.2 血流动力学T2、T3时，两组的HR 均较T1时降低，SBP及DBP 较T1时升高，但观察组的HR 显著高于对照组，SBP及DBP 均显著低于对照组（P <0.05），观察组的血流动力学较对照组平稳。见表2。

表2 两组不同时点的血流动力学指标比较（）

表2 两组不同时点的血流动力学指标比较（）

注：与同组T1 时点比较，#P <0.05；与对照组同时点比较，*P <0.05。

3 讨论

锁骨部位神经支配相对复杂，加上发生骨折后患者存在局部肿胀、压痛、骨折部位畸形等表现，在进行手术麻醉时会遇到定位困难问题，降低麻醉成功率。传统臂丛联合颈浅丛神经阻滞受到锁骨解剖结构以及麻醉师操作主观经验的影响，导致麻醉效果差异较大［4］，因此，寻找一种安全有效的麻醉方案意义重大。

超声技术能够辅助麻醉师更为直观地观察麻醉针尖位置，利于及时调整穿刺的方向，使局麻药物精确注射至阻滞区神经周围，缩短麻醉阻滞的起效时间，且可避免对血管及内脏等造成损伤［5］。本研究结果显示，观察组的阻滞见效时间及感觉恢复时间均短于对照组，提示超声引导下联合阻滞能够提高麻醉效果，缩短麻醉起效时间。分析原因可能是，由于超声引导下联合阻滞能够保证局麻药物在超声引导下精准注入神经内，在神经周围扩散，同时也利于观察药物在包绕神经的扩散情况［6］，因此在注射药物后起效更快，利于缩短麻醉阻滞见效时间。两组T2、T3时的HR 较T1时降低，SBP 及DBP 较T1时升高，但观察组各指标变化较小，提示超声引导下臂丛联合颈浅丛神经阻滞能够维持血流动力学的稳定。分析原因可能是，超声引导能够使麻醉药物注射解剖层次更为明确，在锁骨上神经阻滞主要层次最浅［7－8］，不仅能够满足手术区域麻醉的要求，而且能够避免药物使用过多引起的血流动力学不稳定。

综上所述，超声引导下臂丛联合颈浅丛神经阻滞应用于锁骨手术可缩短麻醉阻滞见效时间，稳定血流动力学，降低不良反应发生率。