改良俯卧位经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的效果分析

陈海峰，刘克龙，刘家驹，何健鸿

（南方医科大学顺德医院附属陈村医院 泌尿外科，广东 佛山 528313）

随着微创腔镜技术的不断发展，经皮肾镜取石术已成为泌尿外科医师和肾结石患者广泛接受的手术方式，该手术方式适用于治疗较大的（＞2 cm）、复杂的和鹿角形的肾结石患者［1］，是首选治疗方法。目前经皮肾镜取石术的常规手术体位是先取膀胱截石位，然后再取俯卧位。常规的手术体位既延长了手术时间和住院时间，又增加术中或术后出血量和并发症发生率，且无法满足双镜联合的手术方式。尽管已有研究［2］对手术体位进行改进，采取仰卧位、侧卧位和斜卧位等体位，但这些体位仍然限制了经皮肾镜取石术的临床操作，增加手术风险。本研究在经皮肾镜取石术中采用改良俯卧位，在该体位下顺利实施了联合输尿管镜操作，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017 年1 月至2020 年8 月我院收治的80 例上尿路结石患者的临床资料。纳入标准：①符合中华医学会泌尿外科分会和中国泌尿系结石联盟编制的 《软性输尿管镜术中国专家共识》［3］中关于上尿路结石的诊断标准；②知情并签署知情同意书。排除标准：①有泌尿系统结石史；②泌尿系统不显影；③有泌尿系统外科手术史；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤合并恶性肿瘤、活动性肺结核和（或）凝血功能障碍性疾病。根据手术体位的不同，将2017 年1 月至2019 年7 月采用常规俯卧位治疗的40 例患者作为对照组，2019 年8月至2020 年8 月采用改良俯卧位治疗的40 例患者作为研究组。对照组男女比例24 ∶16，年龄18～65 岁，平均（43.70 ±5.97）岁；结石长径0.77～1.96 cm，平均（1.11±0.24）cm；患侧：左侧19 例，右侧15 例，双侧6 例。研究组男女比例23∶17，年龄18～65 岁，平均（43.70±5.97）岁；结 石长径0.73～1.97 cm，平均（1.13±0.20）cm；患侧：左侧20 例，右侧15 例，双侧5 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法两组均采用椎管内麻醉或全身麻醉。对照组实施常规俯卧位下经皮肾镜取石术：麻醉成功后，先取截石位，经尿道置入Wolf 标准肾镜，逆行插入F5 输尿管导管至输尿管上段，留置尿管并固定输尿管导管。插管顺利后患者改为俯卧位，腹下垫软枕，根据术前标记的腰部穿刺位置与进针深度进行穿刺，见有尿液流提示穿刺成功，从穿刺针通道插入斑马导丝并固定，然后使用筋膜扩张器逐步扩张穿刺通道达18 F，置入F18 薄鞘建立经皮肾通道，导入Wolf 肾镜寻找到肾内结石或输尿管上段结石，用腔内气压弹道冲击杆击碎结石并冲洗出体外，取净结石后，镜检清理效果，再次寻找肾盂、各肾盏及输尿管上段未见残余结石，退镜，术毕。术后置入F5 双J 管1根，于术后30 d 拔除双J 管。研究组实施改良俯卧位下经皮肾镜取石术：麻醉成功后，患者取改良俯卧位，躯干部摆放与对照组的俯卧位相同，耻骨联合与手术台下缘平齐（男性患者需将外生殖器自然下垂于手术台下缘外），双下肢外展，整体呈“人” 字形态。在该体位下同时进行逆行输尿管插管和腰部定位穿刺肾镜，其余步骤与对照组相同。

1.3 观察指标①记录并比较两组患者手术前后的血流动力学情况，包括心率、收缩压、舒张压和血氧饱和度。②记录并比较两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0 软件处理数据，计量资料以x± s 表示，比较采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的血流动力学情况比较术前，两组患者的血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后，研究组患者的血流动力学指标均显著优于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术前后的血流动力学指标比较（）

表1 两组患者手术前后的血流动力学指标比较（）

2.2 两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间比较研究组患者的手术时间、术中出血量和住院时间均显著低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间比较（）

表2 两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间比较（）

3 讨论

近年来，国内外研究［4－5］根据现有的理论基础并结合临床实际情况，提出多种手术体位，例如侧卧位、仰卧位、斜仰卧位、斜截石体位、腰肋悬空仰卧位等，相比常规俯卧位，这类体位对患者呼吸系统和循环系统的影响较小，因为无需更换体位，缩短了手术时间。但这类体位也存在不足之处，如腰部穿刺部位暴露不全，斜位肾脏的解剖位置异常会严重影响穿刺效果；肠管没有完全下移，穿刺时容易导致肠管损伤；穿刺点选择减少；限制穿刺肾盏的区域，即便到达目标肾盏也可能损伤更多的肾实质；肾镜活动也容易导致肾盏损伤和出血等。

结合以上研究成果和存在的不足之处，本研究采用了一个新型体位，即改良俯卧位（或称俯卧人字头低脚高位），将患者躯干按经皮肾镜取石术的常规俯卧位摆放，双下肢则选择分开摆放，耻骨联合与手术台下缘平齐，保持会阴部不被手术床遮挡便于插输尿管的操作。改良俯卧位的优势：①将经皮肾镜取石术常规体位合二为一，简化手术体位和手术步骤，缩短手术时间；②无需更换体位，降低手术器械污染的概率，减少护理工作；③同时用肾脏积水增加，穿刺路径缩短，穿刺更容易、更准确，尤其在严重肥胖、需反复穿刺或经皮肾镜通道丢失情况下，该体位可保证手术顺利进行；④该体位适用于所有上尿路结石患者；⑤遇到合并输尿管阴道瘘患者留置双J 管时，该体位有着举足轻重的作用。本研究结果显示，研究组的手术时间、术中出血量和住院时间均低于对照组，提示改良俯卧位在提高手术成功率、减少术中和术后并发症、减少医务工作者的体力劳动及节约医疗资源等方面发挥了优势。丁晓辉［6］将改良平卧截石位与俯卧位的血流动力学情况进行比较，结果显示前者的血流动力学情况优于后者。本研究结果显示，研究组术后的血流动力学指标显著优于对照组，可能与手术时间大大缩短、术中损伤脏器几率减少以及因搬动患者减少而对生命体征影响小等因素有关。

综上所述，改良俯卧位经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的效果显著，术中无需更换体位，可提高手术成功率，减少手术时间。