老年失眠症患者中医护理适宜技术干预方案的构建

陈爱珍，汪亚男，顾艳荭，周 丹

（复旦大学附属上海市第五人民医院，上海200240）

失眠症是指个体对睡眠时间和（或）质量不满意，影响日间社会功能的一种主观体验[1]。研究显示，失眠症患病率为3.9%～14.7%，老年人患病率更高达53.89%，已经成为冠心病和脑血管疾病等慢性疾病发病的独立危险因素之一，严重影响患者生活质量[2-5]。中医适宜技术是在中医基础理论指导下的中医诊疗技术，包括艾灸、推拿、穴位按摩等，具有简单、方便、安全及有效等特点，在医、养、防等方面具有独特优势[6]。目前，中医适宜技术已经用于治疗失眠症[7-9]，但尚缺乏系统化、规范化的中医护理适宜技术干预方案。本研究通过文献研究法和德尔菲专家函询法构建老年失眠症患者中医护理适宜技术干预方案，旨在改善老年失眠症患者睡眠质量，促进中医护理适宜技术在临床护理实践中的规范应用。

1 对象与方法

1.1对象

1.1.1研究小组由2名中医科主任医师、1名主任护师、1名主管护师、2名研究生组成研究小组，主要负责编制专家函询问卷、遴选函询专家、对专家意见进行整理和分析等。

1.1.2函询专家本研究结合研究内容，邀请来自中医临床、中医护理、老年护理、循证护理及护理管理等领域的专家进行函询。专家入选标准：①本科及以上学历；②副高及以上职称；③具有丰富的临床工作经验和较强的科研能力，能为本研究提供较为全面且具有价值的意见和建议。结合研究内容，最终选取10名专家参与函询，其中男性4名、女性6名；平均年龄（53.20±6.83）岁；平均工作年限（32.10±10.51）年；学历：本科3名、硕士5名、博士2名；职称：副教授1名、副主任护师1名、副主任医师2名、主任护师4名、主任医师2名；专家领域：中医临床专家4名、中医护理专家2名、老年护理专家2名、循证护理专家1名和临床护理管理者1名。

1.2方法

1.2.1文献研究

1.2.1.1检索策略计算机检索美国指南网、加拿大安大略省注册护士协会、最佳实践指南应用中心、英国国家临床医学研究所指南库、JBI循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、PubMed和中国生物医学文献数据库中公开发表的相关文献。检索时限为建库至2019年5月。中文检索式为：（“中医适宜技术”OR“按摩”OR“中医护理”OR“耳穴埋豆”）AND（“睡眠障碍”OR“睡眠剥夺”OR“失眠”）；英文检索式为：（“Tradi⁃tional Chinese Medicine appropriate technology”OR“Tra⁃ditional Chinese Medicine nursing”OR“massage”OR“seed-pressure at ear”）AND（insomnia）。

1.2.1.2文献纳入排除标准纳入标准：①研究对象为老年失眠症患者；②研究内容涉及到中医护理适宜技术；③睡眠质量为重点关注指标；④研究类型为指南、证据总结、专家共识、最佳临床实践信息册、推荐实践、系统评价以及与证据密切相关的高质量原始研究；⑤语种为中文或英文。排除标准：文献信息不足，重复发表的文献。

1.2.1.3文献筛选由2名研究者分别根据纳入排除标准进行文献筛选，采用规范的文献质量评价工具独立对符合纳入排除标准的文献进行质量评价[10-12]。最终纳入9篇文献，包括临床实践指南3篇[13-15]、系统评价1篇[16]和原始研究5篇[17-21]。

1.2.2编制专家函询问卷研究小组成员在文献研究的基础上共同讨论，初步形成老年失眠症患者中医护理适宜技术干预方案专家函询问卷。该问卷包括填写说明、问卷正文和专家情况3个部分。①填写说明。包括研究背景、目的、意义及填写方法等。②问卷正文。分为基础护理、情感支持、中医适宜技术护理干预计划、中医适宜技术护理干预方案实施、效果评价5个一级指标，18个二级指标及23个三级指标。请专家对指标的重要性及可操作性进行评价，采用Likert 5级评分法，1分表示“很不重要/无可操作性”，5分表示“很重要/很强的可操作性”，问卷每项均设置补充及修改意见栏，要求专家对认为不需要或不准确的条目提出修改意见。③专家情况。包括专家基本情况、判断依据及熟悉程度等。基本情况包括性别、年龄、学历、职称、工作年限等。判断依据包括4个维度，每个维度将专家判断影响程度分为大、中、小3个层次，分别赋值为：理论分析（大0.3，中0.2，小0.1）、工作经验（大0.5，中0.4，小0.3）、文献参考（大0.1，中0.1，小0.1）和主观感受（大0.1，中0.1，小0.1）。熟悉程度分为“很熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不熟悉”“很不熟悉”，分别赋予0.9、0.7、0.5、0.3、0.1[22-23]。

1.2.3发放函询问卷本研究共进行2轮专家函询，研究者通过电子邮件的方式进行函询问卷的发放和回收。问卷回收后，研究小组成员对函询结果进行整理和分析，结合指标纳入标准和专家意见，小组成员共同讨论对问卷内容进行调整。指标纳入标准：根据专家对每个指标的认可程度评分，计算均数和变异系数，以同时满足同意赋值均数＞3.5，变异系数＜0.25为标准[24-25]。

1.2.4统计学方法采用Excel 2016建立数据库，SPSS 19.0软件进行数据分析和处理。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数、构成比描述。专家的积极性采用问卷的有效回收率和提出意见的百分比来描述；专家的权威性用权威系数（Cr）表示，权威系数=（判断系数+熟悉程度）/2；变异程度用变异系数表示；专家意见的协调程度采用Kendall’sW检验。以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1专家的积极性及权威性本研究第1轮和第2轮专家函询的问卷有效回收率均为100%。第1轮函询有6名（60.00%）专家提出修改意见，第2轮函询有2名（20.00%）专家提出修改意见，说明专家对本次研究很重视，积极程度较高[26]。2轮函询专家的权威系数为0.845，专家的权威性较高，研究结果可靠[27]。

2.2专家意见的协调程度肯德尔和谐系数反映了函询专家对所有指标评价意见的一致性，其值越大，表明专家意见越统一，协调程度越高[28]。本研究2轮专家函询的肯德尔和谐系数，见表1。

表1 专家意见的协调程度

2.3专家函询结果经过2轮专家函询，根据指标纳入标准、专家意见及小组成员讨论确定最终方案。第1轮专家函询后，删除指标3项、修改指标6项、增加指标1项并将其中2项指标合并为1项；第2轮专家函询后，修改指标3项。最终确定老年失眠症患者中医护理适宜技术干预方案，包括5个一级指标、18个二级指标和20个三级指标。指标的重要性赋值为3.80～5.00，变异系数为0～0.166；指标的可操作性赋值为3.80～4.90，变异系数为0～0.215，见表2。

表2 老年失眠症患者中医护理适宜技术干预方案的函询结果

3 讨论

3.1构建老年失眠症患者中医护理适宜技术干预方案的必要性失眠症是老年人群常见的睡眠障碍性疾病，除表现失眠症的所有特征外，还伴有精神疲倦、抑郁等精神症状，或伴有器质性或功能性疾病，严重影响患者生存质量[29]。研究指出，镇静催眠药物因具有成瘾依赖倾向，且部分药物又会增加痴呆和跌倒的发生风险，故不建议在老年人中使用[30]。近年来，随着人口老龄化的不断发展、老龄事业与医养结合的推进，逐步显示出中医适宜技术的优势。中医护理专科是护理学科中不可分割的重要组成部分，在疾病预防、治疗及护理中发挥着重要作用[31-32]。目前，老年失眠症患者中医护理干预方案都是根据各研究目的自行设定，缺乏适合老年失眠症患者的、规范的中医护理适宜技术干预方案。因此，在日常医疗护理工作中，非常有必要构建易于实践、系统化、规范化的老年失眠症患者中医护理适宜技术干预方案，促进中医护理的临床实践，改善老年失眠症患者的睡眠质量。

3.2老年失眠症患者中医护理适宜技术干预方案的科学性和可信性本研究选取的函询专家长期从事中医临床、中医护理、老年护理、循证护理及护理管理相关领域的工作，拥有丰富的理论知识和实践经验，专家从不同专业视角来对老年失眠症患者中医护理适宜技术干预方案进行指导，确保了研究结果的科学性。本研究结果显示，2轮专家函询问卷的有效回收率均为100%，说明专家参与该研究的积极程度较高；2轮专家函询的专家权威系数为0.845，说明专家的权威程度较高；第2轮专家函询的肯德尔和谐系数高于第1轮，说明专家意见趋于一致。因此，本研究构建的老年失眠症患者中医护理适宜技术干预方案科学、可信，可用于指导临床护士为老年失眠症患者实施中医护理干预，值得临床进一步应用。

3.3老年失眠症患者中医护理适宜技术干预方案的分析本研究结果显示，本研究构建的老年失眠症患者中医护理适宜技术干预方案贴合临床实际，具有良好的可操作性。该方案包括基础护理、情感支持、中医适宜技术护理干预计划、中医适宜技术护理干预方案实施和效果评价5个方面，其中干预方案实施是本方案的核心，对提高老年失眠症患者睡眠质量具有重要意义。研究表明，失眠与饮食、睡眠环境及患者的心理状况密切相关，养成合理的饮食习惯、营造良好的睡眠环境、保持良好的心态可有效提高患者睡眠时长，改善患者睡眠质量[33]。本研究构建的中医护理适宜技术干预方案中的基础护理，从饮食、睡眠环境、患者舒适度等多方面给予护理和指导，可有效改善患者睡眠质量；情感支持贯穿方案执行始终，通过调动家属支持、为患者提供中医治疗讲解等，患者对中医治疗失眠症有一定认识，同时家属提供支持，可提高患者对中医护理适宜技术干预的积极性和依从性；护理干预计划则是在干预方案实施前，对护理人员进行相关知识和技能培训，提高护理人员的实践能力，从而确保研究的安全性及研究结果的准确性；效果评价是对基础护理、情感支持、中医适宜技术护理干预计划以及干预方案实施的及时反馈并为下一步干预方案实施提供意见和建议。通过不断的实施和评价，不仅可以不断优化干预方案，同时可不断提高临床护士中医护理实践能力，实现良性循环。因此，本研究构建的老年失眠症患者中医护理适宜技术干预方案不仅有利于改善老年失眠症患者睡眠质量，同时有利于推广中医护理的发展，并有利于培养中医护理人才队伍。

4 小结

本研究所构建的老年失眠症患者中医护理适宜技术干预方案具有科学性和可靠性，符合临床实际需求，具有良好的可操作性。但本研究尚未将该方案进行临床试点应用，下一步研究拟将该方案应用于临床实践，分析方案在临床实际实施过程中的促进因素和阻碍因素，进一步评价该方案的有效性和可行性，并不断完善方案内容，以改善老年失眠症患者睡眠质量，同时也进一步推动中医护理适宜技术的推广使用，促进中医护理学科的发展。