医疗纠纷人民调解领域问题及其严重性研究*

王薇，王洪婧，王树华

(潍坊医学院管理学院， 山东 潍坊 261053)

医疗纠纷人民调解作为解决医疗纠纷的一种新途径，因其纠纷调解方式具有相对柔性、灵活的特点，能有效化解医患矛盾、定分止争，故仅经过约十年的发展，医疗纠纷人民调解已经成为医疗纠纷多元化解决机制的主渠道[1]。但由于该制度尚处在发展完善阶段，仍存在立法不完善、程序不规范、制度缺陷等诸多问题。总体而言，关于该领域的问题虽有不少文献涉及，但目前尚未有研究系统描述该领域内问题的全貌并对问题严重性进行分析。本研究通过收集2015-2019年的相关文献，采用文献内容分析法，描述医疗纠纷人民调解领域内存在问题及逻辑关系，对问题的严重性进行分析排序，为综合确定该领域内的焦点问题提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以CNKI数据库中的期刊作为文献统计的主要数据源，采用检索式：主题=“医疗纠纷”or“医患纠纷”or“医疗损害”or“医疗事故”，and主题=“人民调解”or“第三方调解”or“非诉讼解决”，考虑到医疗纠纷人民调解制度近年来处于不断探索发展的阶段，存在问题变化也较快，将检索文献的年限限定于近五年即2015-2019年，共检出文献458篇。从上述文献中剔除非学术文献和与研究主题不相关的文献后，最终获得236篇文献。

1.2 研究方法

1.2.1 文献内容分析法

利用Excel2010对通过文献检索和筛选形成的文献集进行统一编号和信息提取，形成文献评阅数据库。评阅指标主要包括文献基本信息(篇名、期刊名称、发表年份、项目资助情况、文章类型等)、作者基本信息(第一作者及通讯作者姓名、职称、所在单位、合作单位情况等)和问题基本信息(问题内容摘录、问题覆盖的地域和范围等)[2]。对摘录的问题进行归纳整理，最终形成医疗纠纷人民调解领域问题清单。

1.2.2 严重性指数计算方法

表1 不同指标含义及权重赋值情况

1.2.3 “结构-过程-结果”理论

1966年，Donabedian提出从结构、过程和结果3个方面评价卫生服务质量。“结构-过程-结果”理论在近几十年中逐渐形成和完善，研究领域也开始不仅局限于卫生服务领域，逐步向其他领域扩展。如吴洪涛将其用于食品安全领域研究[3]，吴忠丽将其用于高校教学质量评价研究[4]，黄文娟则利用其进行高校科技创新政策执行研究[5]。本研究以“结构-过程-结果”模型为基础，借鉴“卫生系统宏观模型”引入外部环境子模，结合医疗纠纷人民调解程序特点将过程层分为“受理—专家咨询和鉴定—调解”三个环节，在医疗纠纷人民调解领域问题清单基础上归纳形成该领域问题系统。

2 结果

2.1 医疗纠纷人民调解领域相关文献特征

纳入本研究的236篇该领域相关文献中有198篇(83.9%)文献研究主题与本研究主题相吻合，还有38篇(16.1%)文献与本研究主题相关。从研究针对的领域来看，223篇(94.5%)文献覆盖城乡，10篇(4.2%)针对城市或以城市为主领域，3篇(1.3%)针对农村或以农村为主领域。作者所在单位层次以国家级和省级居多，共185篇，占78.8%。文献发表时间从2015-2019年分别为56篇、59篇、47篇、36篇、38篇。

2.2 医疗纠纷人民调解领域问题边界分析

对文献集的文献进行评阅，收集医疗纠纷人民调解领域内问题。随着评阅文献数量的增加，收集到问题的数量迅速增加，到第49篇文献时，收集的问题数量达到26个，之后曲线坡度趋于平缓。评阅至第134篇文献收集到第29个问题，此后问题数量不再增多，可以认为通过现有文献的评阅对医疗纠纷人民调解领域内存在问题的收集已经达到饱和。

图1 医疗纠纷人民调解领域内问题边界分析

2.3 医疗纠纷人民调解领域问题的严重性

根据前述问题严重性指数的计算公式，计算出医疗纠纷人民调解领域内存在的29类问题各自的严重性指数。将得出的不同问题的严重性指数值进行归一化处理后排序(见表2)。从结果可以看出，我国医疗纠纷人民调解领域内严重性排序前三位的问题依次为：问题1，调解人员数量不足，专业素质不强，结构层次不合理，工作积极性不高；问题2，调解经费保障不足，部分医调委经费由利益相关机构提供；问题24，调解中立性不强，公信力不高。

表2 医疗纠纷人民调解领域相关文献的基本特征

表3 医疗纠纷人民调解领域问题的严重性排序

2.4 医疗纠纷人民调解领域问题系统

将通过文献归纳分析得到的该领域内的29类问题，以“结构-过程-结果”模型为基础，将问题按照结构层、过程层、结果层归类。过程层内按照调解的程序划分为“受理—专家咨询和鉴定—调解”三个环节。此外借鉴“卫生系统宏观模型”增加外部环境子模，形成问题系统(见图2)。从图2可见，该领域内问题存在于结构层、过程层、结果层、外部环境层等各个层面。其中结构层有11个问题，过程层有12个问题，结果层有2个问题，外部环境层存在4个问题。

图2 医疗纠纷人民调解领域问题系统

3 讨论

3.1 医疗纠纷人民调解领域内问题的严重性分析

通过对2015-2019年该领域文献进行分析发现，医疗纠纷人民调解制度在我国依然处在探索发展阶段，从人力财力物力资源配置、组织管理机制、运行过程、调解结果到外部环境因素等各个环节都存在诸多问题。因此，通过全面归纳分析文献，明确该领域内不同问题的严重性程度，找出影响其发展的最严重的问题，可以为进一步识别该领域焦点问题以及为提出针对的政策建议提供有力的理论依据。通过前述严重性排序结果可见排序前三位的问题为问题1、问题2、问题24。

3.1.1 调解人员数量不足，专业素质不强，结构层次不合理

调解人员队伍建设不足是制约医疗纠纷人民调解制度发展的瓶颈，首先，多数地区均存在调解人员尤其是专职调解人员数量不足的问题，调解力量的紧缺使得医调委无法应对大量医疗纠纷解决的需求，不能主动及时开展纠纷调解工作[6-7]。其次，调解人员需同时具备医学、法学甚至是心理学知识才能更好的开展调解工作。但目前大多数调解人员是从热心调解工作的退休法律工作人员、退休医学专业人员以及人民调解员中选拔。这些人员中有的懂法不懂医，有的懂医不懂法，大都不属于复合知识结构型人才，专业素质不强；而且调解人员中退休人员居多，加之经费保障不足使得医调工作普遍待遇偏低，难以吸引年轻的专业人才，导致调解队伍年龄结构不合理，不利于长期持续发展[8]。因此，要促进医调制度发展，提高医调服务质量，首先要加强医调队伍建设。应完善调解人员培训制度，加强对调解人员的专业知识培训，培养复合知识结构型人才；提高调解人员待遇，增强工作人员积极性，同时吸引年轻的专业人才进入医调队伍，提升整体人才素质水平。

3.1.2 调解经费保障不足，部分医调委经费由利益相关机构提供

医疗纠纷人民调解制度自创立伊始，便明确规定调解不收取任何费用。根据《人民调解法》规定，地方政府、村委会居委会等基层组织以及企事业单位应该为人民调解工作提供必要的工作经费。但由于各地经济发展水平不一，加之政府对医调工作的重视程度不够，导致各地政府对调解经费保障程度不同，多数地区调解工作经费保障不足，部分经济欠发达地区经费保障不足的问题尤为突出[9]。此外还有部分地区如海南、宁波、甘肃等地，在政府支持不足的情况下，规定医调委的工作经费由保险经纪公司承担，从医疗责任险保费中按比例扣除[10]，实质上就是由医院、保险公司等利益相关机构承担调解运行经费。这种做法也使得医调委在开展调解工作时不能很好的保证中立性，从而影响医调委的权威性及公信力。缓解医调工作经费紧张问题，应完善调解经费保障机制，明确政府在保障医调工作经费上的职责；各地各级政府也应提高对医调工作的重视程度，确保医调工作经费得以落实，从而使医调工作顺利开展。同时也应避免由利益相关第三方承担医调工作经费，以保障医调工作的中立性。

3.1.3 调解中立性不强，公信力不高

医调委是由政府推动，在司法行政部门指导下建立的调解医疗纠纷的人民调解组织[11]，身份相对独立，不受卫生行政部门管辖，所以人民调解的中立性要强于卫生行政部门组织的行政调解。加之自2018年以来《医疗纠纷预防和处理条例》以及《医疗纠纷人民调解指引(试行)》等法规文件对医疗纠纷人民调解的性质和程序做出规范，也有助于提高医调工作的中立性和公信力。但由于一方面医调委在调解过程中容易受多方利益相关主体的影响，如政府行政部门行政干预过多，保险公司从利益角度出发存在“惜赔”现象，患方为高额索赔而采取“医闹”行为过度维权；另一方面调解运行机制本身发展仍不完善，调解人员在调解时也存在着过分追求调解成功结果，不严格遵循定责和赔偿标准，存在“和稀泥”现象等问题，以上多方面原因导致调解结果中立性不强[12-13]。加之受人民调解协议缺乏强制执行力[14]，调解结果履行不力等原因影响，使调解的权威性不强，公信力不高[15]。因此应提高调解队伍专业素质；完善调解程序和定责标准，规范调解人员行为[16]；健全调解监督制度，建立追责机制；明确医调工作的独立性，不受任何单位和个人的外来干预。

3.2 医疗纠纷人民调解域内问题间作用机制

从系统观出发梳理医疗纠纷人民调解领域问题系统，可以勾勒出该领域内存在问题的全貌，分析问题间的逻辑关系和作用机制。从前述问题系统示意图可以看出本领域内各个层面各个环节均存在问题，而且这些问题呈现出内外交织、纵横交错、相互作用的特点。首先，外部环境直接影响内部要素。比如由于政府对医调工作的重视不足和相关立法的不完善，作用于结构层则出现人力财力物力等资源的配置不足、主体法律地位不明确以及监督管理机制存在的诸多问题。因此在重视医疗纠纷人民调解体系和运行机制建设的同时必须要注意政治、法律等外部社会环境因素的影响，明确政府对医调工作的支撑职责，加强医疗纠纷人民调解相关立法，营造适合医调工作发展的社会环境。其次，在内部要素中，遵循“结构”影响“过程”进而导致“结果”的规律。由于资源配置不足和管理机制不完善，导致调解过程存在调解运行机制不健全、调解专业性不强等问题，最终造成调解公信力不高的结果。

综上所述，医疗纠纷人民调解制度仍处在发展阶段，各环节还有诸多需要完善和解决的问题，在系统描述问题全貌的基础上聚焦该领域内最严重的问题，并通过追溯问题产生的根源并提出对策，才能更好地促进医疗纠纷人民调解制度的发展，使之更有效的发挥其调和医患分歧和争议，解决医疗纠纷的作用。