睡眠呼吸暂停综合征患者血压结构、夜间睡眠结构的相关性

田秋慧，郭一霆，何梦阳，朱宇清

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院国际部，北京 100029)

睡眠占据人类一生中大约1/3的时间，良好的睡眠能够起到促进新陈代谢，增强免疫力，促进人体生长发育和巩固记忆的作用。睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome，SAS)是一种以睡眠期间上呼吸道反复阻塞和相关的日间嗜睡及心肺功能障碍为特征的疾病。目前全球多达10亿人受其影响，其在普通人群中的患病率为5%～10%，已成为主要的睡眠相关健康问题。夜间反复出现的呼吸暂停、低通气导致低氧血症、高碳酸血症，进而影响全身多个系统，增加心脑血管疾病发病率及死亡率。

心肺耦合(cardiopulmonary coupling，CPC)睡眠监测技术作为一种便捷有效的客观监测睡眠方法，已广泛应用于临床及科研工作。有研究在睡眠障碍患者中，同时进行CPC与多导睡眠监测技术(polysomnography，PSG)监测，发现两者对于SAS具有较好的一致性，具有较高的诊断价值。CPC睡眠监测通过多尺度熵计算获得睡眠总时长、初入熟睡时间、浅睡时长(不稳定睡眠、低频耦合)、熟睡时长(稳定睡眠、高频耦合)、醒/做梦时间(极低频耦合)，以及呼吸紊乱指数(respiratory disturbance index，RDI)。RDI是CPC技术判断SAS及其严重程度的指标。PSG通过计算睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)评估SAS的严重程度。虽然AHI与RDI并不完全相等，但既往研究显示，CPC-RDI对睡眠呼吸暂停的诊断敏感性为100%，特异性为81%，一致性为93%，阳性似然比为5.20，阴性似然比0.00，κ值为0.85。

中医学将昼夜24 h划分为12个时辰，其中1个时辰对应2 h。在CPC睡眠质量测评基础上，魏育林等创新性地引入中国古代十二时辰计时方法，发明基于时辰的CPC睡眠质量测评分析技术，将整夜睡眠时间更细分为亥时到辰时6个时辰，其中子时(23：00-1：00)、丑时(1：00-3：00)和寅时(3：00-5：00)涵盖了当代人夜间睡眠的核心时间。本研究应用基于时辰的CPC技术，获取患者夜间及子、丑、寅时睡眠信息，探讨SAS患者血压结构、夜间睡眠结构的关系，为临床上SAS患者的治疗、管理提供依据。

1 临床资料

1.1 研究对象 选取2019年1月至2019年12月中日友好医院国际部，因睡眠问题就诊的92例患者。

1.2 纳入标准 ①年龄≥18岁；②既往未被诊断过高血压病或均未服用降压药物；③本研究试验得到中日友好医院伦理委员会的批准(临床观察试验批准文号：2014-28)。纳入研究的所有患者均对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.3 诊断标准 ①根据2018年《中国高血压防治指南》动态血压监测诊断为高血压：24 h血压均值≥130/80 mmHg或白天血压均值≥135/85 mmHg或夜间血压均值≥120/70 mmHg；②根据CPC获取RDI)，每小时RDI≥5次，则诊断为SAS。

1.4 排除标准 ①明确的非SAS引起的继发性高血压患者；②合并有严重心律失常或安装有起搏器患者；③伴有严重功能衰竭和器质性病变患者；④有精神、心理疾患，不能配合临床研究者；⑤近期服用抗焦虑、抗抑郁及镇静安眠药物患者。

1.5 剔除标准 ①24 h动态血压监测数据缺失率>85%者；②基于时辰的CPC睡眠监测仪器的睡眠评分<85分者。

2 方法

2.1 数据采集方法

2.1.1 睡眠监测 采用美国哈佛医学院研发的基于时辰的CPC仪器(注册证编号：苏械注准20172211700；生产许可证编号：苏食药监械生产许20130040号)，嘱患者监测当日避免剧烈运动，饮用酒、咖啡、浓茶等，并记录患者监测当日入睡时间、醒来时间，将数据录入系统，分析睡眠监测结果。

2.1.2 24 h动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM) 采用德国IEM公司生产的MOBIL GRAPH全自动无创型动态血压记录及分析仪(型号：SD-1000；产品注册号：京械注册准20152210394；生产许可证编号：京药械生产许20080085号)，设定白天(6：00—22：00)每30 min测量1次血压，夜间(22：00—6：00)每60 min测量1次。选取合适袖带绑于非优势手臂上臂，叮嘱患者在袖带充气时保持监测臂不动，并在袖口充气时放松手臂，遵循正常活动，防止袖带脱落。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 血压结构 根据24 h的ABPM结果，计算24 h、夜间、白天收缩压均值，夜间收缩压下降率；24 h、夜间、白天舒张压均值，夜间舒张压下降率；以及高血压与非高血压占比，正常与异常血压节律占比。

2.2.2 睡眠结构 夜间睡眠时长、初入熟睡时间、熟睡时间、浅睡时间、醒/做梦时间、RDI。

2.3 分组方法 根据当晚CPC睡眠监测的RDI，将患者分为非SAS组(每小时RDI<5次)和SAS组(每小时RDI≥5次)，比较两组的血压结构和夜间睡眠结构的差异；按照RDI将SAS患者分为轻度SAS组(每小时RDI 5～15次)、中度SAS组(每小时RDI 16～30次)、重度SAS组(每小时RDI>30次)，比较各组的睡眠结构、血压结构的差异，并分析不同程度SAS患者RDI与夜间子时、丑时、寅时睡眠质量的相关性。

3 结果

3.1 一般资料 本研究共纳入92例患者，其中SAS组69例，非SAS组23例，两组性别(男/女)构成比分别是(57/12)与(14/9)，差异有统计学意义(

χ

=4

.

628，

P

=0

.

031)；两组年龄分别是(51.46±12.56)岁与(53.17±10.72)岁，差异无统计学意义(

t

=0

.

585，

P

=0

.

560)；两组BMI分别是(26.73±3.65)kg/m与(24.97±3.30)kg/m，差异有统计学意义(

t

=2

.

049，

P

=0

.

043)。3.2 两组患者血压结构的差异 SAS组患者24 h收缩压、舒张压均值，白天收缩压均值，夜间收缩压、舒张压均值均大于非SAS组患者；SAS组患者高血压发生率、异常血压节律发生率明显高于非SAS组患者(

P

<0

.

05)。见表1。

表1 两组患者血压结构比较

3.3 两组患者夜间睡眠结构的差异 SAS组患者初入熟睡时间更长，初入熟睡时间大于30 min则认为存在入睡困难，可见SAS组患者中入睡困难的现象更常见；SAS组患者熟睡时间明显少于非SAS组患者，浅睡时间明显多于非SAS组患者(

P

<0

.

05)。见表2。

表2 两组患者夜间睡眠结构比较

3.4 轻、中、重度SAS患者血压结构及夜间睡眠结构的差异 轻、中、重度SAS患者组间血压结构差异无统计学意义(

P

>0

.

05)。与轻度SAS患者相比，重度SAS患者熟睡时间更少(

P

<0

.

05)；与轻度SAS患者相比，中度、重度SAS患者浅睡时间更多(

P

<0

.

05)。与轻度、中度SAS患者相比，重度SAS患者醒/做梦时间更短(

P

<0

.

05)。见表3、表4。

表3 轻、中、重度SAS患者血压结构比较或中位数(最小值，最大值)]

表4 轻、中、重度SAS患者睡眠结构比较或中位数(最小值，最大值)]

3.5 轻、中、重度SAS患者夜间子、丑、寅时睡眠结构的差异 不同程度SAS患者，在夜间子、丑、寅时睡眠结构上存在部分差异。与轻度相比，中、重度SAS患者子时浅睡增多，寅时熟睡减少而浅睡增多(

P

<0

.

05)；与轻度相比，重度丑时熟睡减少而浅睡增多(

P

<0

.

05)；与轻、中度相比，重度寅时醒/做梦时间减少(

P

<0

.

05)。见表5。

表5 轻、中、重度SAS患者夜间子、丑、寅时睡眠结构比较[中位数(最小值，最大值)]

3.6 SAS患者RDI与夜间各时辰睡眠结构的相关性 以SAS患者RDI为因变量(连续型变量)；自变量：夜间子时、丑时、寅时，各时辰熟睡、浅睡、醒/做梦时间(连续型变量)、性别(二分类变量，男性=1，女性=0)、年龄(连续型变量)、BMI(连续型变量)。不同程度SAS患者的RDI，在排除性别、年龄等混杂因素后，与子、寅时浅睡时间以及BMI呈正相关(

P

<0

.

05)。见表6。

表6 SAS患者RDI影响因素的线性回归分析

4 讨论

SAS是临床上最常见的睡眠呼吸障碍之一。随着临床研究的深入开展，目前已证实SAS与高血压病、心血管疾病、脑卒中、糖尿病以及肺动脉高压等疾病密切相关，是心脑血管疾病恶化的重要危险因素，严重威胁公众健康。其中SAS与血压及血压昼夜节律的关系尤为重要，本课题组前期研究已证实，异常血压昼夜节律发生率与SAS严重程度呈正相关。因此，基于时辰进一步探讨SAS患者与血压结构和睡眠结构的相关性，为早期更好地识别SAS并积极干预，进而有效控制血压、恢复正常节律具有非常重要的临床意义。

本研究结果发现，相比非SAS患者，SAS患者中男性占比更高，且BMI更大。以往调查SAS流行病学特征的队列研究发现，男性、肥胖是SAS的高发人群，并与SAS严重程度密切相关。本研究还发现，SAS患者高血压患病率、异常血压节律发生率较高。SAS会改变血压的正常昼夜节律特征，出现夜间血压下降不足甚至上升的异常血压节律特征。因此，这提示在临床上对高血压患者，尤其是非杓形血压节律的高血压患者进行睡眠呼吸监测，可以明确SAS诊断，为有效控制血压、恢复正常血压节律提供治疗方法。本研究结果显示，SAS患者夜间睡眠结构紊乱，即初入熟睡时间变长，熟睡时间减少，浅睡时间增多，更多患者存在入睡困难，稳定睡眠减少，不稳定睡眠增多的现象。临床上早期识别SAS，开展针对性健康教育，实施对因治疗，可快速纠正睡眠结构紊乱，降低医疗成本和早期阻断疾病进展。

轻、中、重度SAS患者血压结构差异不大，夜间睡眠结构存在差异。重度SAS患者睡眠结构以浅睡时间增多为主，同时伴有熟睡时间减少，醒/做梦时间减少。不同程度SAS患者的RDI与夜间子时和寅时浅睡时间呈正相关，即子时、寅时浅睡时间增多的患者容易患有更严重的SAS。中医学认为，十二时辰主入十二经络，十二时辰的经络气血运行障碍反映十二脏腑的病变。子时为胆经主令，胆主决断。人体顺应自然，收敛阳气，阴阳气交则夜寐安。胆火旺盛则阳气过于旺盛，人体出现烦热、难以入眠的表现；胆气虚则失眠多梦，虚烦不寐，神魂不安，睡不安稳。寅时为肺经之主时，肺主一身之气，司呼吸。肺主一身之气异常，则营卫不和，卫气外出过早则早醒；肺司呼吸功能正常则呼吸匀畅，反之则可能导致鼾症、呼气紊乱而引起SAS。临床上，中医论治SAS可从胆经、肺经入手，治疗虚热虚烦不得眠的胆经病证，以及呼吸气流出入不畅的肺经病证。

本研究运用基于时辰的CPC睡眠监测仪器，采集信息便捷有效，可避免首夜效应，并将人体睡眠-觉醒的生物节律与中医时辰气血流注的理论相结合。同时纳入的患者均为初诊高血压患者，既往未接受降压药物治疗，避免了降压药物对结果产生干扰。但本研究也存在不足之处，如样本量较小，男女分布不均，可能存在一定偏倚。大样本，多中心，更为客观、准确的临床研究是未来工作的方向。