小柴胡汤联合认知行为疗法对躯体形式障碍的疗效相关因素分析

莫穷泽，何乾超，高玉广，邓 惠，庞东林，刘永辉，刘琦琦，廖煜雄，马玉娟，黄丽蓉

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

躯体形式障碍(somatoform disorders，SFD)是一类以经常变化的身体不适症状为主要表现，但在医学上无法解释的没有器质性原因的躯体症状。这类疾病常伴有焦虑、抑郁状态。目前，抗抑郁药物作为该类疾病临床干预治疗的主要手段，尚未有新研制的抗抑郁药物能快速且完全控制SFD患者的临床症状，远期治疗效果欠佳。还有患者服药治疗期间出现不良反应，以及停药后可能出现多种戒断症状。最新研究结果表明，中药能显著改善SFD患者的临床躯体症状，且因中医药疗法具有多层次、多环节、多靶点的优势，因此其成为近期国内外研究的热点。

认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT)是通过认知重构来纠正异常的认知偏颇，与此同时给予行为干预治疗，以求认知行为干预很大程度可以纠正上述行为。认知行为疗法有异于单纯心理治疗，旨在改变扭曲认知过程中的影响情绪和行为。认知与行为行动相辅相成，可以纠正患者错误认知行为，提高对疾病的自我认知，同时增强患者积极干预治疗的依从性，可以提高临床疗效及生存质量。

课题组前期研究表明，小柴胡汤联合西药较单用西药治疗躯体形式障碍患者具有疗效佳、起效快、不良反应少的优势。因此，本研究拟通过临床试验进行前瞻性研究，观察小柴胡汤联合认知行为疗法对SFD疗效的影响，进一步明确小柴胡汤联合认知行为疗法的治疗方案；同时分析并探讨疗效的相关性因素，以期为其临床运用提供依据。

1 临床资料

1.1 纳入标准 ①参照《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(Chinese classification of mental disorders，CCMD-3)中有关于躯体化形式障碍的诊断标准：以明显躯体不适的症状为主诉却无影像学可解释的器质性病变。汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)评分≥8分，汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评分≥8分，且躯体障碍症状出现先于抑郁、焦虑以及相关症状。②同时症状符合《中医内科病证诊断疗效标准》所述：主症为忧郁寡欢，情绪不宁，或紧张不安，焦虑胆怯；次症为善太息，心悸气短，失眠多梦，脘腹胀满，寒热不调，胁肋胀痛，痛无定处，纳差，大便不调。③年龄>19周岁的患者。④自愿签署知情同意书且接受本次研究治疗方案者。

1.2 排除标准 ①躯体化形式障碍前，已患精神分裂症、情感性精神障碍等精神疾病者(经专科医师确诊)；②女性处于妊娠期或者哺乳期的意愿者，育龄女性且在研究期间有生育意愿者；③行头颅影像学检查提示有颅内占位性病变者；④存在认知功能障碍，不能配合完成测评、治疗及随访；⑤同时并发有严重肝肾功能不全者。

1.3 剔除和脱落标准 ①剔除在治疗期间因各种原因未按规定治疗方案接受干预治疗的患者；②在治疗期间发生严重不良反应事件或自行退出者被视为脱落病例。

1.4 一般资料 收集2019年1月至2020年12月于广西中医药大学第一附属医院脑病科一区及门诊就诊的108例SFD患者，运用随机数字表法将其随机分为治疗组和对照组，每组54例。治疗组：男23例，女31例；年龄25～65岁，平均年龄(42.08±8.07)岁；病程为2个月至2年，平均病程(9.23±5.22)个月。对照组：男26例，女28例；年龄19～60岁，平均年龄(41.50±9.08)岁；病程为1.5个月至2.5年，平均病程(10.20±4.85)个月。两组患者的性别、年龄、病程相比较，差异均无统计学意义(性别：

χ

=0

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333 6，

P

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562；年龄

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351，

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729；病程：

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000，

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319)。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 给予小柴胡汤(北柴胡15 g，黄芩、清半夏各12 g，党参、生姜、大枣各10 g，炙甘草6 g)，每日1剂，水煎服，早晚各1次，每次100 mL。中药饮片由广西中医药大学第一附属医院提供。

2.1.2 治疗组 给予联合认知行为疗法，其中小柴胡汤的药物组成及用法与对照组一致。认知行为疗法如下：由2名专科医师对意愿者实施心理干预。心理干预办法：①对意愿者进行心理疏导及支持。对其反复诉求可采纳，对其躯体不适给予充分的理解及关心，如果意愿者对病情有疑虑，要耐心给予解答及安慰支持。②让意愿者进行冥想和放松训练。冥想可使其全身心放松，以减缓焦虑、抑郁等消极情绪。③对意愿者进行认知行为干预。对其真实生活进行深入探讨，鼓励因生活琐事而诱发躯体化形式障碍的意愿者将躯体不适及症状视为对该事件的情感表达，暗示其平复严重的焦虑、抑郁情绪，以便缓解躯体不适和症状。

2.2 病例调查方法 根据《中医病证诊断疗效标准》及《临床诊疗指南：精神病学分册》，制定SFD证候及其他因素调查表，本表格分为年龄(<40岁、40～60岁、>60岁)、依从性(完全依从、基本依从、不依从)、躯体形式障碍程度(轻、中、重)、疗程(2周、3周、4周)、心理干预频率(每3日1次，每周1次)、病程(<3个月，3～6个月、>6个月)、职业(工人、农民、学生、干部、其他)、中医证型(痰气交阻证、肝气郁结证、心神不振证、心脾气虚证、心肾阴虚证)、治疗方式(纯中药疗法、联合疗法)。由两名具有专业水平的副主任中医师对中医病证进行记录及统计。

2.3 观察指标及方法

2.3.1 疗效判定标准 依据HAMA及HAMD的减分率制定疗效判定标准。HAMA、HAMD减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。临床治愈：减分率≥75%；显效：减分率≥50%，但<75%；有效：减分率≥25%，但<50%；无效：减分率<25%。总有效率=(临床治愈病例数+显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

2.3.2 相关因素分析 观察患者年龄、依从性、躯体形式障碍程度、疗程、心理干预频率、病程、职业、中医证型、治疗方式等可能因素与疗效的相关性。对自变量进行赋值：年龄(<40岁=1、40～60岁=2、>60岁=3)、依从性(完全依从=1、基本依从=2、不依从=3)、躯体形式障碍程度(轻=1、中=2、重=3)、疗程(2周=1、3周=2、4周=3)、心理干预频率(每3日1次=1，每周1次=2)、病程(<3个月=1，3～6个月=2、>6个月=3)、职业(工人=1、农民=2、学生=3、干部=4、其他=5)、中医证型(痰气交阻证=1、肝气郁结证=2、心神不振证=3、心脾气虚证=4、心肾阴虚证=5)、治疗方式(纯中药疗法=1，联合疗法=2)。

2.4 统计学方法 所收集的数据经整理后，采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数数据以构成比或率表示，单因素分析采用

χ

检验，经单因素分析有统计学意义(

P

<0

.

05)的变量，再对其进行Logistic回归分析。

3 结果

最终完成临床观察者共计102例，脱落6例，治疗组脱落2例(2例因治疗期间接受其他干预治疗)；对照组脱落4例(2例因接受抗抑郁药物治疗；2例因出现感冒而住院，为避免其他药物影响而被剔除)。

3.1 临床疗效 临床治愈12例，显效44例，有效16例，无效30例，总有效率为80.4%。

3.2 影响SFD疗效相关因素的单因素分析 单因素分析表明，SFD患者的年龄、依从性、病程、躯体形式障碍严重程度、疗程、心理干预频率、中医证型、治疗方式与疗效存在相关性(

P

<0

.

05)；职业与疗效无相关性(

P

>0

.

05)。见表1。

表1 影响SFD疗效相关因素的单因素分析

3.3 影响SFD患者的疗效的多因素分析 以纳入年龄、依从性、躯体形式障碍程度、疗程、心理干预频率、病程、中医证型、治疗方式作为自变量，以疗效作为因变量，进行二分类Logistic回归分析。结果显示，躯体障碍程度是影响小柴胡汤联合认知行为疗法治疗SFD患者疗效的最大因素(OR=5.675，

P

<0

.

05)。见表2。

表2 SFD疗效影响因素的Logistic回归分析结果

4 讨论

SFD相当于中医学的“郁证”“失眠”“百合病”“脏躁”等病范畴。本病是在七情内伤刺激下，肝失协调、功能低下，心脾、心神功能受损，超过机体的调节能力，从而影响心脑对情志的调控能力，迁延日久，形成躯体化障碍。SFD的病位主要在肝。课题组依据“从肝论治”的辨证论治思路，临床运用小柴胡汤常收奇效。方中柴胡味苦性平，入肝胆经，功善疏肝解郁，行滞透邪，黄芩、清半夏、生姜清解血热，和胃降逆，佐以党参、大枣、甘草扶助正气，御邪内传。全方共奏疏肝解郁、扶正祛邪功效。已有大量研究证实，小柴胡汤可缓解SFD的病情，减少躯体疼痛，改善焦虑、抑郁症状，显著改善SFD患者生活质量。

本研究将患者年龄、依从性、病程、SFD程度、疗程、心理干预频率、患者职业、中医证型、治疗方式等资料纳入统计分析，结果表明，患者年龄、依从性、病程、SFD程度、疗程、心理干预频率、中医证型、治疗方式与SFD患者的疗效有重要相关性，个体职业与SFD患者的疗效无相关性。

本研究中，患者年龄是诱发SFD的因素，原因可能有两点：①患者随着年龄增大，身体功能衰退，处于罹患慢性疾病的高发阶段，大多高龄患者承受着疾病和并发症带来的躯体不适的困扰，使其生活质量受到不同程度的影响。②老龄化后，患者的社会活动能力下降，社会参与度下降，患者心理压力增加，生活质量降低。

本研究中，躯体化症状程度较重的患者，通过小柴胡汤联合心理认知疗法治疗方式进行干预，其临床疗效递增，较单纯小柴胡汤治疗的效果更优。吴莉等对SFD患者的进行了研究，结果显示，患者病程越久，其躯体化症状越明显，严重影响患者的生活质量，往往预后欠佳。同时，本治疗方案的疗程足够长，干预频率适度，也能影响疗效。

相关研究显示，SFD的病位大多与肝相关。本研究的肝气郁结证患者治疗效果更佳，因中医运用辨证论治思维治疗疾病，这也是中医证型影响本研究疗效的重要因素所在。

影响疗效的最重要因素是依从性。一方面，患者的依从性增加，患者就医、用药等积极性就会相应提高，患者的躯体化障碍症状得到持续改善，生活质量也会得到提高；另一方面，患者的疗程足够，能遵守医嘱进行干预治疗，采用医生可行的治疗建议，获得较好的疗效，其依从性就越好。这也是联合心里认知干预治疗效果得到增强的关键原因。

综上，小柴胡汤联合认知行为疗法治疗SFD具有较好的优势，可为其临床运用提供依据，也为探索SFD的治疗方案提供新思路。未来可联合其他中医特色疗法(如针灸、推拿)治疗SFD。