个体化认知功能康复对脑卒中患者认知功能及日常生活能力的影响

郑倩芸，姚悦，赵慧雯，陆菲

（上海市徐汇区中心医院康复医学科，上海 200030）

脑卒中后认知功能障碍（PSCI）是脑卒中后的常见损害[1]，其对患者日常生活的影响几乎是毁灭性的，给患者家庭及社会均带来沉重和巨大的负担[2]。PSCI患者常表现出的认知障碍程度不同，但均会影响其社会适应能力，也会影响脑卒中的全面康复[3]。既往临床针对PSCI 患者多采用常规认知训练模式进行干预，以单项认知功能训练为主，缺乏相关的认知刺激，同时忽略了患者原本的认知储备及兴趣、心理、家庭环境等多种影响因素，加之患者需长期转诊于多家康复机构，康复训练的一贯性和延续性均难以得到保障。基于此，本研究通过对PSCI 患者进行综合认知评定，为其制定出个体化认知功能康复计划，以期能够更好地改善患者的认知功能，提高其生活质量。研究选取我院2020 年2 月—2021 年3 月收治的60 例PSCI患者为对象，探讨个体化认知功能康复的可行性及实用性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的PSCI 患者60 例为研究对象，采用随机数字表法分为个体化认知康复组和对照组，每组30 例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：符合2015 年中华医学会神经病学会新修订的《中国脑血管疾病分类2015》[4]中脑梗死或脑出血的诊断标准，并经CT 或MRI 确诊；首次因脑血管意外遗留认知功能障碍；发病时间在1 年以内；年龄45～75 岁；伴有中、轻度认知功能障碍；病情稳定，意识清楚；具有简单的交流能力；本人或法定监护人知情同意。排除标准：完全性失语、严重的听觉及视觉受损；合并严重高血压且经正规治疗1 周后血压仍高于180/110 mmHg、不稳定性心绞痛、严重肺部感染、严重心、肝、肾等脏器功能衰竭；既往有精神病史、大量饮酒或滥用药物史及其他病前已知、可疑认知障碍者。本研究经上海市徐汇区中心医院伦理委员会审查并接受其监督，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均接受常规药物治疗，并进行肢体康复训练。

对照组在此基础上进行常规认知康复训练，具体如下：（1）注意力训练：包括视跟踪、迷宫、复述数字等；（2）记忆力训练：包括视觉记忆、地图作业、听记忆等；（3）执行能力训练：包括排列数字、处理问题、推理测试等；（4）视空间结构训练：包括平面几何复制、立体几何结构、阅读训练等；（5）失认失用训练：包括颜色、触觉、物体失认训练、动作分解训练及整合训练等；（6）单侧忽略训练：包括视扫描、划消训练等。根据患者认知障碍情况选择单一任务进行训练项目，每次45 min，每日1 次，每周5 次，共训练6 周。

个体化认知康复治疗组在对照组基础上进行个体化认知康复训练，具体如下：（1）首先了解患者的教育背景、工作经历、家庭状况、个人兴趣爱好及心理状态；（2）与患者及家属共同设定一个康复目标并制定康复计划，保证患者在治疗期间能维持较高的依从性；（3）根据患者的认知障碍情况确定训练内容，以复合型方式进行训练，要求患者在规定时间及特定场合内完成；（4）训练完成后与患者共同进行分析，对较为薄弱的单一认知训练项目进行重点强化训练。个体化认知康复训练每次45 min，每日1 次，每周5 次，共训练6 周。若在6 周训练期间患者需出院或转院，且无法进行门诊康复的，可通过微信平台推送认知康复训练任务，并对其进行每周2 次的电话或微信随访，以了解患者非住院状态下的训练情况。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者干预前后的简易精神筛查量表（MMSE）[5]评分：量表内容包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言和视空间，共30 个项目，每题回答正确得1 分，回答错误或答不知道得0 分，总分30 分。文盲组≤17 分，小学组≤20 分，中学或以上组≤24 分即为认知功能受损，分数越低，患者认知功能受损越严重。（2）比较两组患者干预前后的蒙特利尔认知评定量表（MoCA）[6]评分：量表包括视空间与执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆及定向。MoCA 总分≤26 分即为存在认知障碍，其中受教育年限<12 年者加1 分，分数越低，患者认知障碍越严重。（3）比较两组患者干预前后的改良日常生活能力量表（MBI）评分：量表包括修饰、洗澡、进食、穿衣、控制二便、用厕、上下楼梯、床椅转移、平地行走等10 个项目，总分为100 分，分数越高，患者独立生活能力越好。以上评定由经过专业培训的康复治疗师按照统一标准在单盲状态下进行，评估时患者状态稳定，意识清楚，没有抵触情绪。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料，包括年龄、病程、MoCA 评分等用（）表示，采用t 检验；计数资料，包括性别等，用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MoCA 评分组间比较

干预前，两组的各项MoCA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的视空间与执行功能、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向及MoCA 总分均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且个性化认知康复组干预后的延迟回忆、定向及MoCA 总分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后两组各项MoCA 评分比较[（），分]

表2 干预前后两组各项MoCA 评分比较[（），分]

注:与同组干预前比较，*P＜0.05

2.2 MMSE 评分组间比较

干预前，两组的MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的MMSE 评分均高于治疗前，且个性化认知康复组评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后两组MMSE 评分比较[（），分]

表3 干预前后两组MMSE 评分比较[（），分]

2.3 MBI 评分组间比较

干预前，两组的MBI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的MBI 评分均高于治疗前，且个性化认知康复组评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 干预前后两组MBI 评分比较[（），分]

表4 干预前后两组MBI 评分比较[（），分]

3 讨论

脑卒中后约有50%的患者会出现不同程度的认知障碍[7]。研究表明，PSCI 在很大程度上影响着脑卒中患者的整体功能恢复[8]，早期发现、及时干预PSCI对患者认知功能及整体功能的恢复具有重要意义[9]。脑卒中后认知康复训练强调患者的主动参与，其积极性及依从性的提高能够极大程度地提高最终的康复效果[10-11]。

认知康复理论基于中枢神经系统的可塑性，认为大脑可以通过释放神经递质来促进神经网络的重建和功能恢复，从而改善认知功能[12-13]。然而单纯依靠中枢神经的可塑性及功能重组的自然恢复，对认知能力的改善是相对缓慢且有限的。研究显示[14]，给予PSCI患者有目的性的反复刺激，能够促进新的认知神经环路形成，提高神经突触的效率，还能促进大脑病灶周围和对侧的神经功能重组，从而加快患者认知功能的恢复速度。

目前临床干预PSCI 患者，多在对其进行评估后指导其进行单项认知功能训练，虽然能提高患者的单项认知功能，但忽略了其自身的康复需求。此外，单项认知功能训练很少能与日常生活结合，患者训练后仍难以解决实际生活中可能会遇到的问题。本研究充分考虑患者的整体认知功能水平及家庭康复需求，为观察组中每例患者制定个体化认知康复训练计划，通过多任务综合训练改善患者的认知功能及日常生活活动能力，帮助其尽快重返社会、融入生活。

本研究结果显示，干预后，个性化认知康复组的延迟回忆、定向、MoCA 总分及MMSE 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。这是因为，个体化认知康复训练更注重患者本身，能够做到以患者中心，根据不同需求为其制定个体化的认知训练方案，故能更好地提升患者的认知水平。本研究结果还显示，个体化认知康复组干预后的MBI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这是因为个体化认知康复训练采用的综合任务训练模式，更注重患者认知功能在实际生活中的应用，有助于改善其日常生活能力。

但本研究存在一定的局限性。首先，受患者住院时间的限制，本研究纳入的样本量较少，且未随访观察其长期治疗效果，因此在未来的研究中应进一步扩大样本量并增加随访以观察远期疗效。其次，本研究未对PSCI 患者的文化程度进行分析，而不同的文化程度可能会造成患者本身认知的差异。因此，在未来的研究中还需进一步探讨对不同文化程度患者的治疗效果。最后，PSCI 有不同的类型，本研究并未进行细分，因此未来需进一步探讨个体化认知训练方案对不同类型PSCI 的治疗效果。

综上所述，PSCI 患者进行个体化认知康复训练，能够更好地改善其认知功能及日常生活能力，值得在临床上推广运用。