椎体后壁缺损对PVP 治疗肿瘤相关性椎体压缩性骨折效果的影响

杨远航，陈萧霖，柯珍勇，邓忠良，汪洋，程思，刘扬

(重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆 400010)

脊柱肿瘤是指发生于脊柱骨骼及其附属组织的原发性或转移性肿瘤，多数位于胸腰椎，肿瘤细胞破坏脊柱椎体后可导致肿瘤相关性椎体压缩性骨折（TVCFs）[1]。目前针对脊柱肿瘤，临床常见的治疗方案包括放化疗、同位素疗法、双膦酸盐疗法、疼痛疗法、姑息性外科手术、根治性外科手术等[2]。近年来，经皮椎体成形术（PVP）作为一种姑息性手术方式，逐渐被临床运用于TVCFs 的治疗中，该术式通过影像设备监测，将不透射线的骨水泥[通常为聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）]注入椎体，以达到增强椎体强度和稳定性的效果，取得了相当的临床疗效[3]。但针对肿瘤累及椎体后壁造成后壁缺损的TVCFs，PVP 的运用仍存在较大争议[4]。基于此，本研究选取2012 年5 月—2018 年12 月于我院接受PVP 治疗的27 例（38 个 椎体）TVCFs 患者为对象，旨在探讨椎体后壁缺损对PVP治疗有效性和安全性的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于我院行PVP 治疗的TVCFs 患者27 例（38个椎体），根据是否伴有椎体后壁骨缺损分为累及后壁组（8 例，12 个椎体）及未累及后壁组（19 例，26 个椎体）。是否累及后壁以CT 或MRI 描述椎体后壁骨皮质不连续作为判定标准。两组患者的各项基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者各项基本资料比较

纳入标准：（1）组织学确诊的原发性或转移性脊柱肿瘤；（2）临床症状主要以腰背部疼痛为主，且MRI T2 加权像可见新发骨折；（3）药物治疗、化疗和/或放疗等治疗方式对疼痛缓解无效；（4）术后有随访资料且预测生存期>6 个月（Tomita 评分）；（5）术前术后有完整影像学资料；（6）无心脑血管等严重疾病的。

排除标准：（1）腰背部疼痛经药物治疗、化疗和/或放疗等治疗方式得到改善的患者；（2）局部或全身感染等无法手术的患者或者手术失败的患者；（3）与椎管内骨折或软组织有关的神经功能缺损；（4）椎管内软组织肿瘤；（5）后方韧带复合体损伤；（6）认知障碍。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

两组患者均采用PVP 进行姑息性手术，具体如下：患者取俯卧位，用C 型臂协助定位，取手术节段椎体双侧椎弓根体表投影靠外侧约2.0 cm 为穿刺进针点，常规予2%利多卡因经皮肤逐层浸润麻醉至关节突表面，尖刀经穿刺点切开皮肤、皮下筋膜。取穿刺针从切口进针，经双侧椎弓根外上缘向内下缘斜行穿剌进入椎体。插入导丝，更换工作通道，将骨水泥调和至牙膏状后，使用专用骨水泥注射器在C 型臂监视下，缓慢注入2～5 mL，注入完毕插入针芯。再次正位透视，确认骨水泥分布均匀后，后退穿剌针至椎体后缘留置10 min 再拔出。术后嘱患者平卧4～6 h，于术后第2 天、第3 个月、第6 个月复查CT 与X 片。

1.3 观察指标

术后对患者进行为期6 个月的随访，比较两组手术前后的疼痛视觉模拟评分（VAS）、椎体形态（椎体前缘高度、椎体中间高度、椎体后缘高度）、脊柱形态（局部后凸角、区域后凸角、节段后凸角）（见图1）、骨水泥椎体内分布（骨水泥距椎体后壁最短径、后壁中点距骨水泥最短径、椎体矢状径）等数据（见图2），并记录否发生骨水泥渗漏等并发症。

图1 脊柱形态测量：左：局部后凸角为伤椎上下终版切线成角（A、B 两线夹角）；中：区域后凸角为伤椎上位椎体上终板与伤椎下位椎体下终板切线成角（C、D 两线夹角）；右：节段后凸角为伤椎上位椎体下终板与伤椎下终板切线成角（C、D 两线夹角）

图2 骨水泥距椎体后壁最短径、后壁中点距骨水泥最短径、椎体矢状径A：椎体矢状径；B：后壁中点距骨水泥最短径；C：骨水泥距椎体后壁最短径

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用（）表示，组内检测采用Wilcoxon 或配对t 检验，组间检测采用Mann-Whitney u 检验或非配对t 检 验，Kolmogorov-Smiornov 检 验/Shapiro-Wilk检验用于确定参数或非参数数据的存在。计数资料用[n(%)]表示，采用Pearson 卡方检验两组发病节段及骨水泥分布构成比。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的VAS 评分、椎体高度、后凸角度对比

两组患者术后的VAS 评分均明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。累及后壁组的术后椎体前缘高度、椎体中间高度、椎体后缘高度较术前均有显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；未累及后壁组仅椎体前缘高度恢复明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。累及后壁组术后的局部后凸角、区域后凸角、节段后凸角与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；未累及后壁组仅局部后凸角明显减小，差异有统计学意义（P＜0.05），未累及后壁组区域后凸角、节段后凸角与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后VAS 评分，椎体高度，后凸角度对比（）

表2 两组患者手术前后VAS 评分，椎体高度，后凸角度对比（）

2.2 两组患者骨水泥分布情况及渗漏情况

两组患者术后的各项骨水泥椎体内分布指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。累及后壁组有4 个椎体发生骨水泥向椎管内渗漏，未累及后壁组有1个，两组骨水泥渗漏发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。所有渗漏均无神经症状，术后未作特殊处理。

表3 骨水泥分布情况及渗漏情况

3 讨论

PVP 作为椎体压缩性骨折的治疗手段之一，能恢复椎体高度、强度，纠正脊柱后凸畸形，缓解疼痛，防止椎体进一步塌陷，目前临床运用成熟。ECK 等[5]发现PVP 术后患者的VAS 评分平均降低5.56 分；WEILL 等[6]和GALIBERT 等[7]学者的研究表明PVP能有效减轻患者疼痛症状；SANTIAGO 等[8]对30 例患者进行了长达1 年的随访研究，发现PVP 能显著降低其VAS 评分，同时改善ODI 评分水平；ROLLINGHOFF等[9]回顾性研究了90 例患者的临床资料，发现术后患者椎体高度平均增加17.9 mm，手术前后椎体高度变化有统计学意义（P＜0.05），且在术后长达1 年的随访中，手术椎体的高度相对稳定。上述研究说明，PVP 的临床疗效已经得到了广泛认可。

而在特殊类型的椎体压缩性骨折，如TVCFs 的治疗中，PVP 作为姑息性手术治疗的可选择方案之一，取得了部分临床医师的认可，SRENSEN 等[10]的研究证明PVP 能缓解TVCFs 患者的疼痛，并能在一定程度上提高患者的生活自理能力，至于能否恢复伤椎椎体形态，以及是否会导致肿瘤转移、增加骨水泥向椎管内渗漏的风险等，目前相关研究较少。另外，主流观点认为损伤累及椎体后壁为PVP 的相对禁忌证，此类患者应谨慎考虑是否施行PVP，故对于累及后壁的TVCFs 患者，目前临床鲜有采用PVP 为姑息性治疗手段的研究报告。本研究通过分析我院27 例（38个椎体）接受PVP 的TVCFs 患者，发现在术后长达6 个月的随访期内，患者疼痛得到有效缓解，椎体形态得到一定程度的恢复，脊柱后凸畸形得到不同程度的纠正，说明PVP 作为TVCFs 姑息性治疗手段的疗效值得肯定。

无论TVCFs，抑或是骨质疏松性椎体压缩性骨折，PVP 术后的常见并发症均包括骨水泥渗漏、术后再发椎体压缩性骨折等，且骨水泥渗漏发生率较高。SUN 等[11]、HUBER 等[12]学者的研究发现，PVP 在治疗TVCFs 时存在骨水泥渗漏的风险。参考其研究，累及后壁的TVCFs 因本身椎体后缘病损，理论上骨水泥渗漏风险更大，目前损伤累及后壁是PVP 的相对手术禁忌证之一。SEAN 等[13]对一个脊柱肿瘤专科数据库的数据进行了回顾性分析，结果显示累及后壁的TVCFs 患者接受PVP 后，骨水泥渗漏发生率高达31%，需要引起临床医师的注意及警惕。

本研究结果表明，两组患者术后的VAS 评分均明显低于术前；累及后壁组的术后椎体前缘高度、椎体中间高度、椎体后缘高度较术前均有显著增高，未累及后壁组仅椎体前缘高度恢复明显；累及后壁组术后的局部后凸角、区域后凸角、节段后凸角与术前比较无明显差异，未累及后壁组仅局部后凸角明显减小；两组患者术后的各项骨水泥椎体内分布指标无明显差异；但累及后壁组（共12 个椎体）有4 个椎体发生骨水泥向椎管内渗漏，未累及后壁组（共26 个椎体）仅1 个发生椎管内渗漏，提示对于椎体后壁缺损的TVCFs 患者，行PVP 治疗存在较大的骨水泥渗漏风险。本次研究骨水泥渗漏的病例较少，且水泥的渗漏位置各异，故椎体内骨水泥的分布是否与水泥渗漏有关仍需要进一步研究。

综上所述，PVP 作为TVCFs 患者的姑息性外科治疗手段，可明显缓解疼痛，恢复椎体形态，减小脊柱畸形，但相对椎体后壁缺损的TVCFs 患者，增加了骨水泥渗漏的风险。