Pcv-aCO2/Ca-cvO2联合ScvO2检测对脓毒症患者预后的预测价值*

王 慧，薛乾隆，杨 淼，任慧敏，韩宝华，赵婷婷

河北北方学院附属第一医院急诊科，河北张家口 075000

脓毒症是临床常见的危重症，具体指因感染引起机体反应失调、导致危及生命的一类器官功能损害症候群，临床救治难度大、病死率高[1-2]。组织低灌注是造成脓毒症患者脏器功能损伤、死亡的重要原因。在临床实践中，准确评估脓毒症患者的组织灌注状态能够为评估病情、预测预后提供依据，进而有助于指导治疗方案的制订、优化治疗结局[3-4]。中心静脉-动脉二氧化碳分压差/氧含量差比值(Pcv-aCO2/Ca-cvO2)是一项识别无氧代谢的指标，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)是评价氧供应与氧需求平衡状态的指标，两项指标均能反映组织的灌注状态。有研究报道，Pcv-aCO2/Ca-cvO2的24 h变化率对脓毒症的预后具有预测价值[5]，ScvO2的持续降低则与重症肺炎患者病死率的增加有关[6]，但早期监测两项指标是否对脓毒症的预后具有评估价值并不清楚。因此，本文将以脓毒症患者为研究对象，探讨Pcv-aCO2/Ca-cvO2联合ScvO2检测对预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年6月至2019年6月本院收治的脓毒症患者进行回顾性研究，入组标准：(1)符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[7]中脓毒症诊断标准；(2)入院后均进行颈内静脉置管术并监测Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2；(3)临床资料完整。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、免疫缺陷、自身免疫性疾病；(2)正在使用糖皮质激素或免疫制剂；(3)入科后24 h内死亡。共纳入140例患者，根据离开医院时的结局分为存活组及死亡组。本研究取得医院伦理委员会批准，所有研究对象及家属均知情同意。

1.2方法

1.2.1Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2的检测 脓毒症患者住院后第一时间进行颈内静脉置管术，检测中心静脉二氧化碳分压(PcvCO2)、中心静脉氧含量(CcvO2)、ScvO2。抽取动脉血进行血气分析，检测动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及动脉血氧含量(CaO2)。按照下列公式进行计算：Pcv-aCO2=PcvCO2-PaCO2，Ca-cvO2= CaO2-CcvO2。

1.2.2收集临床资料 根据病历资料收集以下指标：性别，年龄，高血压、糖尿病、冠心病等既往史，体温，平均动脉压，入科24 h的实验室检查指标包括白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、清蛋白(ALB)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)。根据入院后24 h内各项指标的最差值计算急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)。

1.2.3预后情况判断 由病历资料判断脓毒症患者的预后，根据离开医院时的结局分为存活及死亡，院内死亡及自动出院均判断为死亡。

2 结 果

2.1存活组与死亡组一般资料的比较 140例患者中存活90例，死亡50例。存活组与死亡组在性别、高血压史、糖尿病史、冠心病史、体温方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与存活组比较，死亡组患者的年龄明显增加，平均动脉压明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 一般资料在存活组与死亡组间比较

2.2存活组与死亡组实验室指标的比较 存活组与死亡组的WBC、Hb、PLT、CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与存活组比较，死亡组患者Pcv-aCO2/Ca-cvO2、Cr、BUN、PCT、APACHEⅡ评分明显增加，ScvO2、ALB水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 实验室指标在两组间比较

2.3影响脓毒症患者预后相关因素的COX回归模型分析 以脓毒症患者的预后作为因变量，将2.1和2.2中有统计学意义的指标，如年龄、平均动脉压、Pcv-aCO2/Ca-cvO2、ScvO2、Cr、BUN、ALB、PCT、APACHEⅡ评分作为自变量进行COX回归模型分析，结果显示，Pcv-aCO2/Ca-cvO2、ScvO2、APACHEⅡ评分是预后的影响因素。见表3。

表3 影响脓毒症患者预后相关因素的COX回归模型分析

2.4不同Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2脓毒症患者预后的Kaplan-Meier曲线分析 与Pcv-aCO2/Ca-cvO2<中位数的患者比较，Pcv-aCO2/Ca-cvO2≥中位数的患者累积生存率明显降低(P<0.05)；与ScvO2≥中位数的患者比较，ScvO2<中位数的患者累积生存率明显降低(P<0.05)。见图1、2。

图1 不同Pcv-aCO2/Ca-cvO2脓毒症患者预后的Kaplan-Meier曲线

图2 不同ScvO2脓毒症患者预后的Kaplan-Meier曲线

2.5Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2预测脓毒症患者预后的ROC曲线分析 Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2预测脓毒症患者预后的曲线下面积分别为0.672 6(95%CI：0.569 2～0.775 9，P=0.001)、0.654 2(95%CI：0.561 7～0.746 7，P=0.003)。根据约登指数最大值确定最佳截断值分别为0.255、54.34%，预测的灵敏度均为68.00%,特异度分别为66.67%、56.67%。见图3、4。

图3 Pcv-aCO2/Ca-cvO2预测脓毒症患者预后的ROC曲线

图4 ScvO2预测脓毒症患者预后的ROC曲线

2.6Pcv-aCO2/Ca-cvO2联合ScvO2预测脓毒症患者预后的Logistic回归与ROC曲线联合分析 在Logistic回归模型中生成Pcv-aCO2/Ca-cvO2联合ScvO2预测脓毒症患者预后的新指标，方程为新指标=11.873-0.07×Pcv-aCO2/Ca-cvO2+0.215×ScvO2。新指标预测脓毒症患者预后的曲线下面积为0.770 9(95%CI：0.694 5～0.847 3，P<0.001)，根据约登指数最大值确定新指标的最佳截断值为-0.673 0，灵敏度为78.00%，特异度为71.11%。见图5。

图5 Pcv-aCO2/Ca-cvO2联合ScvO2预测脓毒症患者预后的ROC曲线

3 讨 论

脓毒症是重症医学领域常见的危重症，救治难度大、病死率高。随着近年关于脓毒症病理生理机制研究的不断深入，组织低灌注在脓毒症患者病情恶化中的作用受到越来越多的关注，持续存在的组织低灌注可引起脓毒症休克、多器官功能障碍并最终导致死亡[8-10]。因此，寻找能够准确反映组织灌注的指标能够为脓毒症病情的评估提供依据，进而指导临床制订诊疗方案。

Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ScvO2是两项评价组织灌注的指标。Pcv-aCO2是动静脉间CO2分压差，在组织灌注不足的病理状态下有氧代谢生成的CO2减少，但无氧代谢增强、酸性物质生成增多并通过血液缓冲系统生成大量CO2。无氧代谢越强，CO2下降幅度越小甚至出现升高，通过Ca-cvO2对Pcv-aCO2进行校正后得到Pcv-aCO2/Ca-cvO2能够作为无氧代谢的评价指标并早期反映组织灌注不足[11-12]。已有研究报道，脓毒症休克患者复苏治疗后6 h的Pcv-aCO2/Ca-cvO2对预后具有预测价值[13]。ScvO2是来自全身灌注血管床的混合静脉血的氧饱和度，反映全身氧代谢状况，ScvO2持续降低提示组织灌注不足。已有研究报道，ScvO2对脓毒症患者的容量管理具有指导意义，容量反应性具有预测价值[14-15]。

本研究将Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ScvO2用于脓毒症预后的评价，在患者入院后立即进行颈内静脉置管并检测上述两项指标，根据离开医院时的结局判断预后(死亡或存活)，通过比较死亡患者与存活患者Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ScvO2的差异可知：死亡患者的Pcv-aCO2/Ca-cvO2高于存活患者，ScvO2低于存活患者(P<0.05)。在COX回归模型中分析发现：Pcv-aCO2/Ca-cvO2、ScvO2、APACHEⅡ评分是预后的影响因素。APACHEⅡ评分是目前临床上广泛使用的脓毒症病情评价指标，也被多项研究证实是脓毒症预后的影响因素[1,16]，但评价过程较为复杂，依赖于入院后24 h的实验室检查结果，不利于病情的早期评估。Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ScvO2两项指标在入院后即刻便可获取，更适合用于病情的早期评估。本研究进一步通过Kaplan-Meier曲线分析证实：随着Pcv-aCO2/Ca-cvO2的增加及ScvO2的降低，脓毒症患者的累积生存率明显降低，由此表明组织灌注评价指标Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2与脓毒症患者的预后有关。

Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2是两项评估组织灌注的指标，虽然组织低灌注是造成脓毒症病情加重、预后恶化的重要原因，但单一指标在预后评估中的价值有限。本研究通过ROC曲线分析发现，Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2对脓毒症患者的预后具有评估价值，两项指标预测的灵敏度均为68.00%，特异度分别为66.67%、56.67%。虽然预测的灵敏度并不十分理想，但两项指标在完成颈内静脉置管后即可获得，在临床应用中仍具有一定的优势。因此，本研究在单独使用两项指标进行预测的基础上，在Logistic回归模型中生成Pcv-aCO2/Ca-cvO2联合ScvO2预测预后的新指标，经ROC曲线分析，新指标对脓毒症患者的预后仍具有预测价值，且预测的灵敏度为78.00%，特异度为71.11%，比单一指标预测的灵敏度有所提高，表明Pcv-aCO2/Ca-cvO2联合ScvO2检测在脓毒症患者预后的评估中具有一定价值，通过联合评估提高了预测灵敏度。

本研究对Pcv-aCO2/Ca-cvO2联合ScvO2在脓毒症患者预后中的预测价值进行了探讨，但不足之处是研究的样本量较小，两项指标联合检测预测预后的灵敏度提高程度有限，今后可继续收集脓毒症患者的相关资料并优化两项指标联合预测的方程。综上所述，Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2是脓毒症患者预后的影响因素，相比单一指标，Pcv-aCO2/Ca-cvO2联合ScvO2用于预测脓毒症患者预后具有更高的灵敏度。