血细胞分析仪室内质控方案的设定及分析*

薛晓兴,刘培培,任 爽,李兴翠,李绵洋,王成彬

解放军总医院第一医学中心医学检验中心,北京 100853

室内质量控制(简称质控)是全血细胞常规检测质控的重要环节，室内质控设计是否合理直接影响实验室检测结果的可靠性和准确性。目前多数实验室应用全血质控品进行室内质控，该方法操作简便，可靠性高。然而为保证全血质控品的稳定性，厂家会对其进行防腐、细胞固定等处理，随着储存时间的延长，可能会出现一系列变化[1-2]，使部分检测项目出现假失控现象。为精准检测各项目，本实验室对不同室内质控设定方案进行比较及分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1材料 质控品由日本Sysmex公司提供，Sysmex-XN专用新鲜全血中、高水平质控品(XN-CHECK)，批号分别为92751102、92741103。

1.2仪器与试剂 Sysmex-XN全自动血细胞分析仪及配套试剂。

1.3方法

1.3.1仪器准备 定期对仪器进行常规维护，保证仪器处于良好状态。

1.3.2仪器准确度和正确度验证 仪器定期完成校准、比对活动，参加北京市室间质量评价和原卫生部室间质量评价[3]，保证仪器检测的准确度和正确度良好[4-5]。

1.3.3室内质控检测 每日检测高、中2个水平的质控品，检测频率为1次/天。检测前将质控品从冰箱(2～8 ℃)中取出，室温下放置15 min，按要求充分混合均匀。质控品每天开新瓶，排除开瓶时间过长引起的细胞成分变化。

1.3.4靶值和标准差(s)设定方案 (1)在旧批号质控品到期前3 d，开始用新批号质控品进行平行检测，每天在不同的时间点检测3～4次，各水平得到10个质控数据，将2个水平质控品各10个质控数据取平均数，即3 d 10点均值，将其作为靶值；根据Sysmex-XN全自动血细胞分析仪前6个批次在控数据的加权变异系数(CV)值计算出s。(2)将3 d得到10个质控数据的均值作为暂定靶值，继续每天1次检测质控品，到23 d 30次检测后计算均值，即23 d 30点均值，将其作为新批号质控品靶值；根据前6个批次在控数据的加权CV值计算s，设定控制限。(3)根据3 d 10点定值法和23 d 30点定值法中各项目随时间变化的趋势，通过观察多个批次的质控数据，发现质控数据符合与时间相关的一次项曲线趋势，故本文采用最小二乘法将新批号质控品前23 d 30次检测结果进行一次项数据拟合，拟合曲线作为L-J质控图中心线；根据前6个批次在控数据的加权CV值计算s、设定控制限，即为时间曲线拟合定值法。

1.3.5室内质控失控规则 (1)13s规则：1次质控超过3s，为失控。(2)22s规则：①同1天2个质控结果同方向且超过2s为失控；②同一质控结果连续2次超过2s为失控。(3)10x规则：质控结果连续10次在均值的同一侧为失控，且有1个结果超出±2s。

1.3.6质控图的绘制 分别用3 d 10点均值、23 d 30点均值和拟合曲线作为中心线，以本实验室前6个批次在控质控数据的加权CV值计算s，设定控制限，绘制白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、红细胞平均体积(MCV)、血细胞比容(HCT)、红细胞平均血红蛋白含量(MCH)、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)的L-J质控图。

1.4统计学处理 使用Excel 2007软件进行统计分析，得到均数、s、CV、偏差值以及拟合曲线，绘制L-J质控图，根据质控规则判断是否在控。

2 结 果

2.13种方法失控情况分析 3 d 10点定值法和23 d 30点定值法WBC、RBC、Hb、PLT、MCH个别数据超出2s，但均未出现失控现象，且随时间增加，测定值稳定，无变化趋势，部分结果见图1。MCV、HCT随时间延长有升高趋势，MCHC随时间延长有下降趋势。3 d 10点定值法和23 d 30点定值法中水平质控品超出2s的质控值MCV最多，HCT次之，MCHC最少，前30个质控值均在控，在邻近有效期时出现失控，23 d 30点定值法超出2s的质控值比3 d 10点定值法明显减少。根据质控规则10x判断MCV、HCT、MCHC均出现大量失控数据。时间曲线拟合定值法(图2、表1)显示，MCHC无超出2s的质控值，MCV有4个值、HCT有2个值超出2s，失控2次。

注：A为3 d 10点定值法；B为23 d 30点定值法。

图2 时间曲线拟合定值法MCV中水平质控品质控图

表1 不同质控方案超出2s的个数比较(n)

2.23种方法离中心线偏差比较 3 d 10点定值法偏差最大，时间曲线拟合定值法偏差最小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 质控值标准差s1与不同质控方案离中心线偏差比较

2.3仪器正确度和准确度结果 本实验室仪器定期校准，仪器间比对结果良好。本实验室于2019年12月2日参加国家卫生健康委员会室间质量评价，2019年10月29日参加北京市室间质量评价，回报结果成绩优良，血常规各项参数没有偏倚。

3 讨 论

血液常规检测已进入简便、高速、高效的时代[6]，Sysmex-XN全自动血细胞分析仪精确度高，准确度高，操作简单，检测快速，已在各级医院有了越来越广泛的应用[7],但其配套的质控品稳定性依然存在问题。

全血质控品既要考虑全血标本保存周期，又要保证全血细胞成分具有一定的活性，因此全血质控品只能半固定，稳定性较差，保存时间不会太长[8]。全血质控品随着放置时间延长，细胞会出现变形，影响质控结果。若质控品不够稳定，红细胞经过细胞固定剂的作用后，随着固定时间延长，细胞膜越硬，刚性指数越大，不易变形，其体积越来越大，质控品临近有效期时，MCV随时间延长会逐渐增加，偏离设定靶值，出现较多假失控现象[1]。与红细胞有关的参数HCT和MCHC也会出现一定程度的变化[9-10]。因为Sysmex-XN全自动血细胞分析仪RBC检测方法是流体动态聚焦计数，通过红细胞脉冲高度检测方法，对HCT进行计算，按照公式计算MCV、MCH、MCHC。质控数据显示，RBC和Hb质控较稳定，因为MCV增大，红细胞脉冲高度增加，HCT呈上升趋势，根据换算公式得出MCHC呈下降趋势。MCV质控漂移问题一直受到大家的关注，质控品靶值确立是室内质控的核心环节，各实验室采用不同的方法应对：有的实验室[11]设20点均值为靶值，Sysmex-XN系列质控品有效期为3个月左右，除去运输周转时间，实验室可以使用2个月左右，只用20个质控均值作为靶值有时无法准确评价2个月MCV、HCT、MCHC的变化。有的实验室[2]每周对MCV靶值进行校正，使得日常操作更加烦琐，增加了实验室工作量。

ISO15189：2012推荐应至少采用3 d 不同时间段10个点的均值作为中心线[12]。本研究分别采用了3 d 10个质控值均值、23 d 30个质控值均值和时间数据拟合曲线这3种不同方法设定L-J质控图中心线。试验结果显示，WBC、RBC、Hb、MCH、PLT用3 d 平行试验得到的10次检测结果均值作为中心线结果稳定，而HCT、MCV、MCHC用3 d 10点均值作为中心线时，MCV质控图经常会出现随时间推移曲线从下到上的变化趋势，而仪器经定期维护、校准，仪器间比对结果良好，室间质量评价血常规各项参数没有偏倚。因此，判断并不是仪器出现问题，而3 d 10点定值法出现的失控是假失控。长期观察发现，在新批号质控品使用前20 d基本不会出现失控，20 d以后会出现不同程度的漂移现象，因此以第23天作为分界线，比较HCT、MCV、MCHC 3个项目，分别将23 d 30点均值作为靶值和前30个点拟合曲线作为中心线，发现用23 d 30点均值作为中心线依然出现较多假失控，而将拟合曲线作为中心线则较少出现失控现象。因此，本实验室提出采用时间拟合曲线设定靶值，既能准确评价MCV等质控数据，提高实验室工作效率，又能保证工作质量。不同检测项目应该根据其特性采用适宜的质控方法，精准分析实验室检测结果的可靠性。

室内质控是全血分析的重要环节，室内质控的目的是监测检测系统的稳定性，减小检测误差，保证检测结果正确、可靠[13]。受质控品特性的限制[14]，个别项目随质控品有效期的临近出现假失控现象，而过高的失控率会对实验室工作产生很大的影响，工作人员需要花费更多的时间和精力处理检测时的警告、失控，增加了质控品和试剂消耗，工作效率低[15]。L-J质控图适用范围很广，要根据实验室需求实时改进。参照L-J质控图的方法和原则分析变异质控图，如果违反质控原则需及时查找原因[16]。目前个性化质控计划逐渐应用于各个实验室，质控计划的步骤主要包括质控物数量、质控物类型、质控物频次、质控方法、质控规则和可接受的质控标准[17-18]，不同项目选择不同的方法，同一项目不同实验室选择不同的方法，精准检测本实验室各个项目，保证结果准确可靠。本实验通过分析质控品对各检测项目的影响，结合实验室条件、环境等多方面因素选择合适的方法设定质控图中心线和控制限，能有效减少假失控，提高检测结果稳定性和可靠性。

随着检测技术不断进步，质量管理要求越来越高，传统的质控模式越来越满足不了新形势下的实验室要求[19]。血常规室内质控靶值和控制限的设定至关重要[6]，质控图中心线和控制限的有效设定可以避免假失控现象，恰当的方法是保证质控准确的前提，本研究提出的时间曲线拟合定值法是减少MCV、HCT、MCHC假失控的有效方法，WBC、RBC、PLT、Hb、MCH用3 d 10点均值作为中心线即可保证结果稳定。精准的质控方法的选择是保证质控准确的前提。每个实验室要选择适宜的方法建立本实验室的质控靶值和控制限，保证检测结果的有效性和准确性，为临床提供高质量的检测报告，同时为提高实验室的质量管理水平提供客观、精准的依据。