不同手术时机腹腔镜胆囊切除对老年急性胆囊炎患者术后效果及康复的影响

李美术，高迎军

（固安县人民医院外科，河北廊坊 065500）

急性胆囊炎作为临床常见的急腹症，是由胆囊管阻塞、细菌感染引发的急性炎症病变，主要症状为恶心、发烧、右侧腹部疼痛等[1]。 急性胆囊炎具有发病急骤、病情进展快等特点，患者发病后若未得到有效的治疗干预，病情可进一步恶化，甚至并发胆囊穿孔，严重危害患者生命安全[2]。针对急性胆囊炎患者，目前临床主要采用手术治疗， 随着医疗技术的不断进步，腹腔镜胆囊切除术已发展成熟，能有效缓解患者的临床症状，并具有手术创伤小、术后恢复快等优势，适用于老年患者。 但是，目前对于腹腔镜胆囊切除术开展的最佳时机仍存在较大争议[3]。对此，本研究选取固安县人民医院2017 年 1 月—2021 年2 月收治的74 例老年急性胆囊炎患者进行回顾性分析，探讨不同手术时机腹腔镜胆囊切除术对其术后效果及康复的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取固安县人民医院收治的老年急性胆囊炎患者74 例进行回顾性分析， 按照手术时机的不同将其分为早期组（n=38）和延时组（n=36）。 早期组中男 16例，女 22 例；年龄 63～76 岁，平均（68.59±3.36）岁；体质量：53～65 kg，平均体（58.94±2.90）kg；胆囊炎分类：化脓性18 例，单纯性12 例，坏疽性8 例。延时组中男15 例，女 21 例；年龄 65～80 岁，平均（69.12±3.29）岁；体质量：55～69 kg，平均（59.18±2.69）kg；胆囊炎分类：化脓性16 例，单纯性13 例，坏疽性7 例。两组患者的各项一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究已经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：符合急性胆囊炎的相关诊断标准[4]；年龄60～80 岁；无凝血功能障碍；无既往开腹手术史。

排除标准：合并心脑血管、肝、肾等病变或精神疾病者；存在内分泌系统疾病者；合并胆管结石或胰腺炎者；伴有急性、慢性感染类疾病者。

1.2 方法

所有患者均接受腹腔镜胆囊切除术，并在术前进行抗感染、胃肠解压等对症治疗。 早期组患者在发病72 h 内进行手术，延时组患者在发病72～96 h 内进行手术。

手术具体操作流程如下： 指导患者取平卧位，对手术操作局部皮肤进行常规消毒，实施全身麻醉后采用常规三孔法开展手术， 在脐上1.0 cm 处作弧形切口，建立气腹后植入腹腔镜和10 mm Trocar，在腹腔镜引导下于右肋下锁骨中线和剑突下1.0 cm 处置入5 mm、10 mm Trocar。 将患者体位调整为头高脚低右倾位， 利用腹腔镜仔细观察患者胆囊及其周边情况，确定黏连情况，分离胆囊与周围组织，若患者胆囊压力过大，则进行胆囊减压，之后使用分离钳分离胆囊动脉和胆囊管，结扎胆囊动脉，对病变胆囊进行切除，常规电凝止血后缝合手术切口。术后将患者送回普通病房，同时密切关注其生命体征。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者的手术时间、手术出血量、术后肛门排气时间及住院时间。 （2）分别于手术前、手术1、3 d 后，抽取两组患者的空腹肘静脉血3 mL，经离心机分离血清后， 利用酶联免疫吸附法测定其T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+）水平。 （3）统计两组患者的中转开腹率和术后并发症发生情况，包括胆瘘、胆道损伤、胆管炎等。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料，如手术时间、手术出血量等，符合正态分布用（）表示，采用 t 检验；计数资料，如中转开腹率、并发症发生率等，用[n(%)]表示，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围术期指标对比

早期组患者的手术时间、术后肛门排气时间及住院时间均短于延时组，手术出血量少于延时组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者围术期指标对比（）

表1 两组患者围术期指标对比（）

组别 手术时间（min）术后肛门排气时间（d）手术出血量（mL）住院时间（d）早期组（n=38）延时组（n=36）t 值P 值52.36±6.67 65.28±8.54 5.961＜0.001 2.06±0.90 3.59±1.10 5.382＜0.001 55.74±8.69 70.12±11.36 5.027＜0.001 6.25±1.56 8.90±1.73 5.688＜0.001

2.2 两组免疫功能指标对比

手术前，两组患者的CD3+、CD4+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；早期组手术后 1、3 d 的CD3+、CD4+水平均高于延时组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者手术前后免疫功能指标比较[（），%]

表2 两组患者手术前后免疫功能指标比较[（），%]

组别早期组（n=38）延时组（n=36）t 值P 值CD3+术前 术后1 d 术后3 d CD4+术前 术后1 d 术后3 d 52.32±8.64 51.90±8.58 0.172 0.321 48.36±7.85 41.23±6.90 3.411＜0.001 57.69±7.74 50.65±7.20 3.329＜0.001 28.92±6.32 28.87±6.56 0.027 0.548 27.10±5.23 23.64±5.22 2.341＜0.001 33.65±5.12 28.64±4.68 3.611＜0.001

2.3 两组中转开腹及术后并发症发生情况比较

早期组患者的中转开腹率和术后并发症发生率均低于延时组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者中转开腹以及术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

近年来， 由于人们生活方式和饮食习惯的改变，急性胆囊炎的发病率呈现出逐年上涨的趋势，严重影响患者的身体健康。 目前，临床针对该病的治疗手段可分为手术治疗和内科保守治疗，其中内科保守治疗虽能在一定程度上延缓患者的疾病进展，但不能对其进行根治，治疗效果不理想，而手术治疗方案能切除病灶，有效控制疾病进程，疗效确切[5]。 老年急性胆囊炎患者往往伴有基础性疾病， 常规开腹手术创伤较大，容易引起应激反应，影响手术效果。随着医疗技术的不断进步，腹腔镜胆囊切除术被广泛应用于急性胆囊炎的治疗中，该术式具有微创的优势，且环境较为密闭，能减少外部环境对手术的影响，治疗有效性更高，有利于患者术后康复，但目前临床对于手术时机的选择尚存在较大争议。

部分学者认为，急性胆囊炎患者胆囊组织存在炎性反应和局部水肿情况， 在发病72 h 内进行手术不利于胆囊三角区域的解剖剥离，所以应在炎症控制后实施手术[6]。但临床研究表明，急性胆囊炎发病早期胆囊充血、水肿情况较轻，其与周围组织的黏连也较少，利用腹腔镜治疗能确保手术视野清晰宽广[7]。对此，本研究就不同手术时机腹腔镜胆囊切除术对老年急性胆囊炎患者术后效果及康复的影响进行探讨。研究结果显示，早期组患者的手术时间、术后肛门排气时间及住院时间均短于延时组，且手术出血量少于延时组（P＜0.05）， 说明早期进行手术能改善患者围术期指标，减少术中出血量，加速患者康复进程。这是因为急性胆囊炎患者发病72 h 内，其胆囊壁水肿程度较低，腹腔黏连情况较少，因此开展手术时可减少对周围组织的损伤，减少术中出血量。另外，虽然急性胆囊炎发作时其组织会发生充血反应，继而造成水肿，但发病72 h 内，胆囊组织各解剖层次较为清晰，组织黏连较为疏松，在腹腔镜观察下较易分离，能有效减少手术操作对肠道功能的影响，促进术后康复，缩短患者住院时间，减轻其住院费用[8]。 研究结果显示，早期组手术后 1、3 d 的 CD3+、CD4+水平均高于延时组 （P＜0.05）， 表明早期手术能促进急性胆囊炎患者术后免疫功能的尽早恢复。这是因为在急性胆囊炎发作早期进行手术能减轻T 细胞免疫功能的损伤，医师通过腹腔镜对胆囊三角解剖区域进行清晰观察，减少手术对胆囊周围组织的损伤，减轻机体应激反应，对患者术后免疫功能的恢复有积极意义[9]。 急性胆囊炎的病情进展迅速，在发病72 h 后各组织黏连度增加，可造成胆囊炎性病灶切除不彻底，机体损伤程度高，影响患者预后， 而进行早期手术能对机体炎症进行有效控制，促进机体免疫水平的尽早恢复。研究结果显示，早期组的中转开腹率和术后并发症发生率均低于延时组（P＜0.05），说明采用早期手术能减少中转开腹率，降低患者术后并发症的发生风险，对改善其预后有积极意义。这是因为急性胆囊炎发病早期胆囊壁层次较为明显，有助于医师对胆囊三角区域进行辨识，提升手术效果，而延时后，随着病情的进展，胆囊三角区域难以辨识，增加了手术操作难度，中转开腹的发生率也随之提升，不仅给患者带来较大痛苦，还会对预后造成不良影响。 有研究指出，急性胆囊炎发病72 h 后开展手术，胆囊充血加重，造成纤维束沉积，不易与周围组织分离，胆囊内压力升高，增加胆囊穿孔风险，手术风险较大，而在72 h 内进行手术，肝胆总管和胆囊管解剖关系较为清晰，可有效控制手术对胆囊和其他脏器的损伤，术后并发症发生风险较低[10]。

综上所述， 老年急性胆囊炎患者在发病72 h 内进行腹腔镜胆囊切除术，能减少术中出血量、缩短手术时间，提升患者后续康复效果，促进免疫功能的尽早恢复，减少中转开腹情况，降低术后并发症发生风险，应用价值较高。