早期分阶段肺康复训练在AECOPD 无创机械通气患者中的应用

陈丹，金利玉

（南京医科大学附属逸夫医院康复科，江苏南京 211100）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以进行性气流受阻为主要发病特征的呼吸道疾病，一般当肺功能检查结果显示第一秒用力呼气量与用力肺活量比值（FEV1/FVC）不足70%即可认为存在通气功能障碍[1]。烟雾、 粉尘、 呼吸道感染及气温变化等因素均是COPD 发病及加重的常见诱因，急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）患者可在短期内出现与日常状况不同的持续性恶化，病情明显加重，需在常规治疗基础上进一步加强干预。 目前，临床针对AECOPD 患者进行治疗的根本原则在于有效改善其通气、呼吸功能，以避免出现呼吸困难甚至呼吸衰竭症状。 无创机械通气是一种较为常见的呼吸支持疗法，相较于需进行气管切开的人工通气来说，该法凭借其无创、操作便捷等优势逐渐成为COPD 等呼吸功能障碍患者的重要治疗方案[2]。但临床研究表明，在接受无创机械通气治疗时，受体位、治疗周期、个人身体状况等因素影响，AECOPD 患者易发生腹胀、气胸等并发症状，严重影响治疗效果，因此，如何提高AECOPD 患者的机械通气治疗效果，提高成功撤机率是近年来临床研究的重点及难点[3]。 基于此，该研究选取该院2020 年2月—2021 年 2 月收治的 100 例 AECOPD 患者为研究对象，通过分组对照，探讨早期分阶段肺康复训练在其无创机械通气治疗中的应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的100 例AECOPD 患者为研究对象。 纳入标准：年龄18~79 周岁；均伴有呼吸衰竭症状，行机械通气治疗时间在24 h 以上；意识清楚，血流动力学稳定。排除标准：存在神经系统疾病者；伴有四肢不健全、肢体不稳定骨折者；存在急性心梗、不稳定心绞痛者；伴有深静脉血栓者；伴有精神障碍者。该研究经医院医学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。按照随机数字表法将所有患者分为干预组与对照组，每组50 例。 两组患者的各项一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。 见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规护理：给予患者常规呼吸道护理，定期协助其翻身，并通过拍背、雾化治疗以维持呼吸道通畅；密切监测患者病情变化，在遵医嘱实施药物治疗的基础上配合营养支持、皮肤及心理护理等。 连续护理3 个月。

1.2.2 干预组

在对照组基础上进行早期分阶段肺康复训练：（1） 成立AECOPD 无创机械通气治疗的康复护理小组，组内成员统一对早期肺康复训练的具体措施及流程进行学习、考核；实施护理前，统一对组内患者进行COPD 评估测试（COPD assessment test， CAT），根据CAT 评分结果， 分别为不同病情阶段患者制订个性化的早期肺康复训练活动计划。 （2） 对CAT 分值在20 分及以上的急性期患者，先指导其进行体位训练，抬高床头30~45°使患者呈半卧位状态，20 次/min，2次/d；协助患者进行胸部震动以帮助排痰，20 次/min，2 次/d；指导患者进行胸廓伸展，20 次/min，2 次/d；对患者进行体位引流，同时通过叩击胸部进行胸腔震颤，20 次/min，2 次/d。 （3）对 CAT 评分在 10 分以上的缓解期患者，需先指导其进行胸廓扩张运动，20 次/min，2 次/d；在呼吸训练器的辅助下，指导患者通过吸气锻炼呼吸肌功能，20 次/min，2 次/d；指导患者进行腹式、缩唇呼吸，20 次/min，2 次/d； 协助患者进行气道廓清及胸部震动排痰训练，20 次/min，2 次/d； 同时指导患者充分伸展、 活动上下肢，20 次/min，2 次/d。 （4）对CAT 评分在0~10 分的稳定期患者，需同时指导其进行胸廓扩张、呼吸肌训练、呼吸训练、气道廓清、胸部震动排痰训练，20 次/min，2 次/d； 指导患者进行上下肢活动，并可酌情增加抗阻训练，具体阻力需结合患者个人承受能力确定，20 次/min，2 次/d； 同时还需指导患者进行心肺耐心训练，20 次/min，2 次/d。 连续护理3 个月。

1.3 观察指标

（1）血气分析：对两组患者护理前后的血氧含量（OC）、二氧化碳含量（TCO2）、酸碱值（pH）、氧合指数（P/F）等血气指标进行记录对比。 （2）呼吸功能：主要包括呼吸频率（RR）、呼衰指数（RFI）、气道阻力（Raw）等，其中Raw 为维持1 L 呼吸气体流量（V）与所耗压力差（P）间的比值，当 RR＜10 次/min、RFI＜300 mmHg且 Raw＞0.196 kPa·s/L 时认为存在呼吸功能障碍。（3）预后评估：统计两组患者护理后的并发症发生率及撤机成功率。并发症主要包括咽喉干痛、吸入性肺炎、腹胀、气胸，总发生率=（咽喉干痛+吸入性肺炎+腹胀+气胸）例数/总例数×100.00%。 若患者撤机后48 h 内无需再次接受通气治疗则判定为撤机成功。 （4）效果评估：比较两组患者护理后的ICU 住院天数，并采用CAT[4]及简明健康生活状况量表（SF-36）[5]对其远期疗效进行综合评估。 CAT 包含8 个条目，均采用0~5 分五级法计分， 分值越高表明症状改善情况越差；SF-36 满分为100 分，包含生理、心理、社会功能及整体健康状况等5 项内容，分值越高表明生活质量越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。 计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料用（）表示，采用、t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血气指标比较

护理前， 两组患者的各项静脉血气指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），护理后，两组患者的TCO2均低于护理前，OC、pH、P/F 均高于护理前，且干预组的 TCO2低于对照组，OC、pH、P/F 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者血气指标比较（）

表2 两组患者血气指标比较（）

注：与同组护理前比较，aP＜0.05

血气指标OC（mL/L）TCO2（mmol/L）pH（nmol/L）P/F（mmHg）护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后干预组（n=50）80.35±5.28 135.47±15.33a 40.25±5.16 27.42±1.15a 4.33±0.16 7.14±0.15a 315.44±10.26 427.46±20.33a对照组（n=50）80.66±5.14 120.36±15.47a 40.33±5.31 30.66±1.47a 4.51±0.22 5.82±0.31a 315.31±10.53 402.36±20.18a t 值 P 值0.298 4.906 0.076 12.275 4.679 27.103 0.063 6.196 0.767 0.000 0.939 0.000 0.000 0.000 0.950 0.000

2.2 两组患者呼吸功能指标比较

护理前， 两组患者的各项呼吸功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组患者的 RR、RFI 均高于护理前，气道阻力Raw 低于护理前，且干预组的RR、RFI 均高于对照组，Raw 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者呼吸功能指标比较（）

表3 两组患者呼吸功能指标比较（）

注：与同组护理前比较，aP＜0.05

组别RR（次/min）护理前 护理后RFI（mmHg）护理前 护理后Raw（kPa·s/L）护理前 护理后干预组（n=50）对照组（n=50）t 值P 值6.45±0.31 6.32±0.44 1.708 0.091 12.88±0.45a 8.12±0.39a 56.523 0.000 221.42±10.15 221.92±10.31 0.244 0.808 331.38±20.22a 312.11±20.15a 4.773 0.000 0.33±0.06 0.32±0.17 0.392 0.696 0.11±0.07a 0.26±0.15a 6.408 0.000

2.3 两组患者预后指标比较

护理后， 干预组的并发症发生率低于对照组，撤机成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者预后指标比较[n(%)]

2.4 两组患者护理效果比较

护理前，两组患者的CAT、SF-36 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组患者的 CAT 评分均低于护理前，SF-36 评分均高于护理前， 且干预组的CAT 评分低于对照组，SF-36 评分高于对照组，ICU 住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 5。

表5 两组患者护理效果比较（）

表5 两组患者护理效果比较（）

注：与同组护理前比较，aP＜0.05

组别CAT（分）护理前 护理后SF-36（分）护理前 护理后干预组（n=50）对照组（n=50）t 值P 值30.15±5.32 30.44±5.18 0.276 0.783 16.44±1.15a 20.25±1.37a 15.062 0.000 50.26±5.44 50.17±5.39 0.083 0.934 86.75±10.32a 70.15±10.18a 8.097 0.000 ICU 住院时间（d）3.22±0.41 5.72±0.36 32.399 0.000

3 讨 论

COPD 是一种由于吸入有害颗粒、气体或过敏原导致呼吸道感染所引发的肺部疾病，若COPD 患者未及时得到积极、有效的治疗则可能进一步出现痰量增多、痰液浓稠等症状加重的表现，当病情进展情况超出正常控制范围则会发展为AECOPD，此时患者既往所用药物及其他治疗方案几乎不再适用[6]。 AECOPD不仅会导致患者呼吸功能出现进行性下降，也会进一步导致其出现全身性症状。 无创机械通气为目前AECOPD 等呼吸障碍患者的常见治疗方案，通过连接鼻罩、面罩对患者进行机械通气可在一定程度上促进其肺通气功能及呼吸功能的恢复，对缓解患者临床症状及体征、提高机体功能及生活质量、改善预后均具有重要意义[7]。 肺康复训练是一种基于循证医学的个体化干预方案，通过结合患者个人情况及病情进展情况对其实施分阶段的肺康复训练，可在充分考虑患者耐受度的基础上，最大程度促进其肺功能恢复。 现阶段，肺康复训练主要包括运动锻炼、呼吸肌训练、呼吸训练、上下肢训练、心肺耐力训练等多项内容，通过主动或被动方式，指导患者进行相关器官功能的活动及锻炼，可在有效保证通气治疗效果的同时，促进其机体基本功能恢复，从而提升患者生活质量、改善预后[8]。

该研究结果显示：干预组经早期分阶段肺康复训练，其各项血气指标及肺功能指标改善情况均优于对照组，该组患者护理后的TCO2低于对照组，OC、pH、P/F 均高于对照组，同时，该组患者护理后的RR、RFI均高于对照组，Raw 低于对照组（P＜0.05）。 由于不同阶段的AECOPD 患者临床症状、 体征及机体耐受度均存在一定差异，在充分评估其个人情况及病情进展阶段的前提下，为患者制订个体化的肺康复训练计划可有效提高其训练依从性，在自身可充分耐受情况下最大程度实现呼吸功能恢复[9]。该研究结果显示：干预组护理后的并发症发生率低于对照组，撤机成功率高于对照组（P＜0.05），说明通过科学、合理的肺康复训练， 患者的无创机械通气治疗效果得到显著提升，因此各项临床指标更佳。此外，干预组护理后的CAT 评分及ICU 住院时间明显低于对照组，SF-36 评分明显高于对照组（P＜0.05），可见早期分阶段肺康复训练在提高患者生活质量、改善其预后方面也有着较高的临床应用价值。

综上所述，AECOPD 患者无创机械通气治疗中进行早期分阶段肺康复训练具有较高的临床应用价值，值得推广使用。