50岁以上首发精神障碍患者痴呆的发病特点分析

王永军，邵 园

(深圳市康宁医院,深圳市精神卫生中心老年认知障碍科，广东 深圳 518118)

2008年，TARAGANO等[1]提出了轻度行为损害(mild behavioral impairment,MBI)的概念，将其定义为50岁以上人群首次出现幻觉、妄想、抑郁、焦虑等精神行为症状，而无严重认知损害的综合征。该团队还发现约71.5%的患者发展成为痴呆[2]，提示晚发型神经精神症状(neuropsychiatric symptoms,NPSs)可能是痴呆的首发症状，晚发型NPSs是痴呆的危险因素[3-4]。因此，50岁以上首发精神障碍患者应引起临床医生的重视。但目前尚无关于此类患者痴呆的发生率及其与NPSs关系的研究。因此，本研究探讨了50岁以上首发精神障碍患者痴呆的发生率，并分析了痴呆与非痴呆患者精神行为症状的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年6月至2020年4月在深圳市康宁医院精神科住院的起病年龄≥50岁的首发精神障碍患者127例为研究对象。病例纳入标准：(1)家属知情同意；(2)起病年龄≥50岁；(3)首次在本院住院；(4)入院当天可配合完成神经精神科问卷(neuropsychiatric inventory,NPI)-Q量表评估。排除标准：(1)合并严重躯体疾病(如心血管、肝、肾、胃肠道、神经系统等)或感染性疾病患者；(2)妊娠或哺乳期妇女。127例患者中男55例，女72例；起病年龄50～91(62.34±9.73)岁。根据出院时的主要诊断将痴呆和轻度认知障碍患者作为痴呆组(n=53)，其余患者作为非痴呆组(n=74)。痴呆组中阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)性痴呆32例，轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI) 7例，额颞叶痴呆(frontotemporal lobar dementia,FTLD)6例，路易体痴呆(dementia with Lewy bodies,DLB)2例，帕金森病(Parkinson′s disease,PD)性痴呆2例，血管性痴呆(vascular dementia,VD)1例，麻痹性痴呆3例。非痴呆组中脑器质性精神障碍41例，谵妄4例，酒精性精神障碍3例，应激相关障碍7例，妄想性障碍3例，双相情感障碍3例，抑郁症8例，躯体形式障碍3例，急性而短暂的精神病性障碍2例。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准患者的诊断由2名主治医师及1名副主任以上职称医师共同得出。痴呆各亚型的诊断均根据目前国际通用的诊断标准得出。其中，AD诊断参照2011年美国国家老龄化研究所-阿尔茨海默病协会阿尔茨海默病诊断指南[5]；DLB诊断参照2017年DLB 联盟的第4次共识报告[6]；FTLD诊断参照文献[7]中的标准；VD诊断参照2008年更新版的血管性痴呆病因病理机制中[8]的标准；MCI诊断参照2011年美国国家老龄化研究所-阿尔茨海默病协会阿尔茨海默病诊断指南工作组的建议提出的MCI的诊断标准[9]。非痴呆组患者的诊断均参照ICD-10诊断标准[10]。患者2系3代以内有精神异常者为家族史阳性，若无则为阴性。

1.3 NPI-Q评估受试者NPSs严重程度采用NPI-Q评估患者的NPSs，在入院时医生对照料者完成访谈，评估被试者最近1个月的症状。量表包含妄想、幻觉、激越、抑郁/心境不悦、焦虑、情感高涨/欣快、淡漠、脱抑制、易激惹、异常运动行为、夜间行为、食欲和进食障碍12个与痴呆NPSs有关的条目。每个条目按严重程度分为0～3分，无此症状为0分；轻度，症状可以觉察但不明显为1分；重度，症状明显但不突出为2分；重度，非常突出的症状为3分。总分为各个条目得分之和，分值越高，说明NPSs越严重。

2 结果

2.1 首发精神障碍患者中痴呆发病情况127例首发精神障碍患者中痴呆患者53例(41.7%)，非痴呆患者74例(58.3%)。痴呆患者和非痴呆患者的NPI总分分别为10.34±4.84、8.58±3.40，痴呆患者的NPI总分显著高于非痴呆患者，差异有统计学意义(t=2.272，P<0.05)。

2.2 痴呆组和非痴呆组患者临床资料比较结果见表1。痴呆组中男性患者多于非痴呆组，起病年龄大于非痴呆组患者，差异均有统计学意义(χ2=4.823、16.045，P<0.05)；2组患者家族史比较差异无统计学意义(χ2=0.393，P>0.05)。12种NPSs中，痴呆组更多表现为幻觉、激越、淡漠、易激惹、异常运动行为，与非痴呆组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者其他NPSs比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 痴呆组和非痴呆组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information of patients between the dementia group and non-dementia group

3 讨论

本研究显示，50岁以上首发精神障碍患者中，有41.73%被诊断为痴呆，大多数是男性，有58.49%的痴呆患者以认知功能减退为起病症状，有41.51%的痴呆患者以NPSs起病，提示约50%的晚发型精神障碍患者是以NPSs起病，而非认知功能减退；也就是说，有部分痴呆患者虽然存在认知功能减退，但并非以认知功能减退为首发症状，这对临床工作有非常大的指导意义。同时，本研究结果表明，在12种NPSs中，痴呆组患者的首发精神症状以异常运动行为、幻觉、激越、易激惹或淡漠激越和淡漠更多见。这提示临床医生在接诊50岁以上上述症状为首发症状的精神障碍患者时，需要判断是否为痴呆，以避免误诊，延误治疗。

本研究还发现， 50岁以上首发精神障碍患者出院时主要诊断位居前3位的分别是痴呆、脑器质性精神障碍和抑郁症，其中痴呆的占比达41.73%，而精神分裂症的占比为0.0%。VAHIA等[11]研究结果显示， 40岁以上首发精神分裂症的发病率极低，仅0.03%。HOWARD等[12]研究显示，晚发型精神分裂症的发病率为0.1%～0.5%，其中多以幻觉和妄想为主。而痴呆的高发年龄为50岁以上，例如额颞叶痴呆的高发年龄为45～65岁[13]；65岁以上的女性患老年痴呆的概率为7%，且每增加5岁，痴呆的患病风险就增加1倍[14]。因此，对于50岁以上首次出现精神障碍的患者，不建议首先考虑精神分裂症的诊断，要首先考虑痴呆前期、痴呆或其他器质性精神障碍的可能。

本研究中，痴呆组各亚型所占比例位居前3位的分别为AD(60.38%)、MCI(13.21%)、FTLD(5.66%)，而VD仅占1.89%。提示50岁以上首发精神障碍患者中，更常见的痴呆亚型依次为AD、FTLD、VD。因此，临床医生需要提高警惕，重视这3种痴呆亚型的评估及诊断。

本研究中，痴呆组中男性患者更多。英国的一项流行病学调查结果显示，85岁以下的男性和女性患痴呆症的概率相当，女性在85岁之后患痴呆症的概率高于男性[15]；该研究结果与本研究结果不一致，可能是因为英国的研究是一项基于人群的大规模研究，其中有许多85岁以上的老年人；而本研究样本量小，且选择的是精神科住院患者，并不代表我国的全部人口。本研究中非痴呆组女性更多，提示女性与抑郁症、应激相关障碍等密切相关[16-17]。

本研究结果发现，痴呆组患者的NPI总分显著高于非痴呆组，表明NPSs是住院痴呆患者的常见症状。既往也有研究发现，痴呆患者中NPSs极为普遍，约98%的痴呆患者在整个疾病发展过程中会出现NPSs[18-20]。此外，本研究还发现，痴呆组和非痴呆组之间各个NPSs的占比不同，痴呆患者的异常运动行为、激越、淡漠、幻觉和易激惹的占比高于非痴呆患者，而非痴呆患者以食欲和进食障碍更为常见。LYKETSOS等[21]研究发现，淡漠是痴呆最常见的症状，其次是抑郁和激越。 QUANTE等[22]研究显示，攻击性是痴呆患者常见的精神行为症状(约占57%)。另有研究显示，冷漠是AD患者最常见的精神行为症状，高达76%[21,23]。以上研究结果提示，痴呆患者中每个个体NPS的出现频率可能会因患者不同而有所不同。

总之，50岁以上首发精神障碍患者中，约41.73%为痴呆，且多数是男性，约58.49%的痴呆患者以认知功能减退为起病症状，41.51%的患者以NPSs起病。以异常运动行为、幻觉、激越、易激惹或淡漠为首发症状的患者要注意评估认知功能，及时发现痴呆。