微创直接前方入路全髋关节置换术治疗股骨颈骨折疗效观察

周树权，袁富锋，陈雪飞，梁幕华，蒋劲松

(梧州市工人医院骨科，广西 梧州 543001)

股骨颈骨折(femoral neck fracture,FNF)是比较常见的骨折类型之一，其发病主要与髋周肌群退变、骨强度下降等因素有关[1]。目前，保守治疗无效的FNF多采用全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)治疗，后外侧入路(posterolateral approach，PLA)是既往常用的入路方式，但手术创伤较大，需切断肌性结构，不利于患者术后早期髋关节功能恢复。随着医疗技术的发展，微创技术已广泛应用于各类手术[2]。微创直接前方入路(direct anterior approach,DAA)是一种关节外科技术，通过特殊机械辅助完成前方手术入路的髋关节置换，可减轻组织损伤[3]。本研究旨在探讨微创DAA在THA治疗FNF中的临床效果，以期为FNF的手术治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年2月至2019年12月梧州市工人医院骨科收治的FNF患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合FNF诊断标准[4]，并经影像学检查确诊；(2)均为单侧FNF；(3)符合THA手术指征，均为首次行THA。排除标准：(1)严重凝血功能障碍；(2)既往有髋部手术史；(3)严重股骨近端畸形；(4)其他原因引起的下肢肌力下降；(5)存在手术禁忌证；(6)严重骨质疏松；(7)合并神经性关节病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病者。本研究共纳入FNF患者95例，所有患者行THA，根据手术入路方式将患者分为DAA组和PLA组(n=45)。DAA组50例，男27例，女23例；年龄47～69(58.17±4.06)岁；体质量指数17～27(22.39±2.16)kg·m-2；左侧FNF 29例，右侧FNF 21例；Garden分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型17例，Ⅲ型13例。PLA组45例，男23例，女22例；年龄47～68岁(57.75±3.85)岁；体质量指数16～28(21.24±2.30)kg·m-2；左侧FNF 24例，右侧FNF 21例；Garden分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型15例，Ⅲ型13例。2组患者的性别、年龄、体质量指数、骨折部位及Garden分型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 DAA组患者行DAA微创THA。患者气管插管全身麻醉，取平卧位，将骨盆前后固定后确定髂前上棘与股骨大转子，从髂前上棘下2 cm与外侧2 cm处向腓骨小头方向，沿患者阔筋膜张肌内侧缘与缝匠肌间隙行约8 cm纵向切口，显露深筋膜，剥离脂肪组织，分离股直肌、臀中肌，暴露关节囊，切开关节囊，露出股骨颈；在股骨颈外上方、内下方放置Cobber拉钩，在髋臼内上方放置90°弯拉钩，充分暴露股骨头；一次性截断股骨颈，取出股骨头，暴露髋臼；清除髋臼周围多余的关节囊、马蹄窝内的脂肪组织、股骨头圆韧带等，然后对髋臼窝、髋臼等进行打磨，以前倾角15°、外展角37°依次使用小号至大号的髋臼挫磨挫至骨面渗血，先后安装金属髋臼杯、高交联的聚乙烯髋臼内衬，保证患肢处于外旋内收状态，使用T型拉钩钩入股骨近端髓腔，松解梨状肌窝处的关节囊，切除紧张的后外侧关节囊，保护短外旋肌群，应用开口器在股骨颈残端开口，使用髓腔锉扩大髓腔，根据患者具体情况选择股骨假体进行安装，并选用合适的股骨试模头复位髋关节，检查髋关节稳定性后取出试模头，安装合适的股骨头假体后复位。

1.2.2 PLA组患者经PLA行THA。患者气管插管全身麻醉，健侧卧位，以大转子为中心行外侧8～13 cm切口，逐层显露阔筋膜和臀大肌，直接切开阔筋膜，行股骨颈截骨；屈膝、屈髋内收髋关节，脱出股骨头；外旋股骨，显露髋臼，依次使用小号至大号的髋臼挫磨挫髋臼至合适大小，然后安装合适的髋臼杯假体及内衬。内旋髋关节，屈髋约80°，扩大髓腔后安装股骨柄假体，进行复位，检查髋关节被动活动良好、稳定后，逐层缝合切口。

1.3 术后处理与随访术后预防性应用抗生素48 h，并给予常规镇痛、抗凝等处理，麻醉恢复后给予股四头肌等长收缩训练及踝关节屈伸活动，拔除引流管后指导患者使用助步器下床行走。所有患者术后1、3、6个月以门诊复诊的方式进行随访，观察髋关节功能改善情况。

1.4 观察指标(1)记录2组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、术后首次下床时间及住院时间。(2)血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平：分别于术前及术后第2天采集患者晨起空腹肘静脉血3 mL， 3 000 r·min-1离心10 min，分离上层血清，采用酶联免疫吸附法检测血清CRP、IL-6和TNF-α水平，试剂盒购自上海纪宁实业有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。(3)髋关节功能和临床疗效：分别于术前及术后1、3、6个月采用Harris髋关节评分(Harris hip score,HHS)评估患者髋关节功能，分值范围为0～100分，得分越高提示髋关节功能越好[5]；术后3个月以HHS评分判定患者临床疗效，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差[6]。(4)两侧下肢长度差：分别于术前及术后1个月测量患者两侧下肢长度(自大粗隆顶点至内踝的距离)，计算两侧下肢长度差。(5)疼痛情况：分别于术前及术后1周、1个月采用视觉模拟评分法(visual analogue scales,VAS)评估患者的疼痛程度，分值范围为0～10分，得分越高表示疼痛越剧烈[7]。(6)患者平衡功能：分别于术前及术后1、3、6个月采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)评分评价患者的平衡功能，总分0～56分，得分越高表示患者平衡功能越好[8]。(7)髋臼假体位置：2组患者分别于术中及术后3个月拍摄骨盆正位X线片，测量髋臼外展角、前倾角。(8)术后并发症：观察2组患者术后髋关节脱位、切口感染、股外侧皮神经损伤等并发症情况。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较结果见表1。2组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；与PLA组比较，DAA组患者切口长度、术后首次下床时间和住院时间短，术中出血量和术后引流量少，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量比较、术后首次下床时间及住院时间比较Tab.1 Comparison of the operation time,incision length,intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume,first out of bed time and hospitalization time of patients between the two groups

2.2 2组患者血清CRP、IL-6和TNF-α水平比较结果见表2。2组患者术前血清CRP、IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后血清CRP、IL-6、TNF-α水平均显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；DAA组患者术后血清CRP、IL-6、TNF-α水平显著低于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者血清CRP、IL-6和TNF-α水平比较Tab.2 Comparison of serum CRP,IL-6 and TNF-α levels of patients between the two groups

2.3 2组患者手术前后两侧下肢长度差比较结果见表3。术前2组患者两侧下肢长度差比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后1个月两侧下肢长度差均显著小于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后1个月两侧下肢长度差比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组患者两侧下肢长度差比较Tab.3 Comparison of the difference of the both lower extremities length of patients between the two groups

2.4 2组患者手术前后VAS评分比较结果见表4。2组患者术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后1周、1个月时VAS评分显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后1个月VAS评分显著低于术后1周，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1周、1个月时，DAA组患者VAS评分显著低于PLA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者VAS评分比较Tab.4 Comparison of the VAS scores of patients between the two groups

2.5 2组患者手术前后HHS、BBS评分比较结果见表5。2组患者术前HHS、BBS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后1、3、6个月时HHS、BBS评分显著高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1、3、6个月，2组患者HHS、BBS评分逐渐升高，两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1、3、6个月，DAA组患者HHS、BBS评分显著高于PLA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表5 2组患者HHS、BBS评分比较Tab.5 Comparison of the HHS and BBS scores of patients between the two groups

2.6 2组患者手术前后髋臼外展角、前倾角比较结果见表6。2组患者术中髋臼外展角、前倾角比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后3个月髋臼外展角小于术中，髋臼前倾角大于术中，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3个月，DAA组患者髋臼外展角大于PLA组，髋臼前倾角小于PLA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表6 2组患者髋臼外展角、前倾角比较Tab.6 Comparison of the acetabular abduction angle and anteversion angle of patients between the two groups

2.7 2组患者临床疗效比较DAA组患者临床疗效优15例，良29例，可5例，差1例，优良率为88.00%(44/50)；PLA组患者临床疗效优9例，良23例，可11例，差2例，优良率为71.11%(32/45)；DAA组患者临床疗效优良率显著高于PLA组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.8 2组患者术后并发症比较DAA组患者术后出现切口感染1例，并发症发生率为2.00%(1/50)；PLA组患者术后发生髋关节脱位1例，切口感染3例，股外侧皮神经损伤2例，并发症发生率为13.33%(6/45)；DAA组患者术后并发症发生率显著低于PLA组，差异有统计学意义(χ2=4.457，P<0.05)。

3 讨论

FNF常发生于老年人，多与骨质疏松导致骨质量下降有关，患者多表现为下肢缩短、外展、外旋畸形，后期可合并股骨头缺血性坏死。THA是FNF的主要治疗方法之一，传统的THA 多采用PLA，但其手术切口较长，创伤较大，会破坏关节囊等软组织，影响术后髋关节功能的恢复[9]。有研究指出，经DAA行THA有助于术后髋关节功能恢复[10-12]。本研究结果显示，DAA组患者术后首次下床时间及住院时间短于PLA组，切口长度小于PLA组，术中出血量及术后引流量少于PLA组，提示经DAA行THA创伤小，可减少术中出血量，有利于术后恢复。

手术属侵袭性操作，其产生的创伤和疼痛会促进炎症因子的释放，导致炎症反应的发生，而减轻手术创伤应激反应可抑制炎症因子的释放[13]。本研究结果显示，DAA组CRP、IL-6、TNF-α水平低于PLA组，说明经DAA手术对对软组织损伤少，术后疼痛程度低，从而可减轻术后炎症反应。这与张传昕等[14]的研究结果相符。

导致患者平衡功能受损的原因是髋关节假体的置入及切除关节囊的一系列操作破坏了髋关节的解剖结构，另外，术后疼痛也会影响患者的平衡功能[15-16]。本研究结果显示，术后1周、1个月时DAA组患者VAS评分显著低于PLA组，术后1、3、6个月时DAA组患者BBS评分显著高于PLA组，提示经DAA行THA可减轻患者术后疼痛感，改善患者平衡功能。经DAA手术对邻近软组织损伤较小，可减少坐骨神经损伤，减轻术后疼痛，且术中保留了后方软组织，减少了髋关节脱位的发生，进而增加髋关节稳定性[17]。

髋臼假体位置是判断THA是否成功的重要标准之一，髋臼假体位置不良会影响术后假体稳定性，与关节功能恢复密切相关。目前常采用髋臼前倾角及外展角来判断术后髋臼假体位置，髋臼前倾角的存在可使外展角在屈髋活动时递变缓慢，保证了髋臼对股骨头的良好覆盖；髋臼外展角可反映髋臼对股骨头的覆盖程度，适宜的髋臼外展角可保证髋臼对股骨头的良好覆盖，确保髋关节的活动度及稳定性[2]。龙再现等[18]研究显示，经DAA行THA可减少髋臼前倾角度。本研究结果显示，术后3个月，DAA组患者髋臼外展角大于PLA组，髋臼前倾角小于PLA组，说明经DAA行THA可保证髋臼假体位置的准确性，这主要是因为DAA手术时保留了肌腱止点，且不切断关节周围肌群，保护了后方关节囊与短外旋肌，可减轻外展肌损伤，并保留了髋关节解剖结构的完整性，减少了脱位的发生。另外，本研究结果显示，2组患者术后1个月两侧下肢长度差比较差异无统计学意义，提示2种术式对术后下肢长度的影响相当。

本研究结果显示，术后1、3、6个月，DAA组患者HHS、BBS评分显著高于PLA组，DAA组患者临床优良率高于PLA组，提示DAA手术有利于患者髋关节功能恢复，这主要是因为DAA是经肌肉间隙进入关节囊，无需切断或劈开肌肉，可减少组织剥离，能有效减少出血量，减少死腔形成，进而促进髋关节功能恢复。另外，本研究结果显示，DAA组术后并发症总发生率低于PLA组，提示DAA手术可减少术后并发症，这可能与经前外侧肌间隙入路对组织损伤少有关。

综上所述，对于FNF患者，经DAA行THA的创伤小，可减轻炎症反应和术后疼痛，改善髋关节功能，提高机体平衡功能，且并发症少。