单胸管引流在非小细胞肺癌患者胸腔镜上肺叶切除术后的应用效果

谢延坤

(新乡市中心医院心胸外科，河南 新乡 453000)

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，预后较差，严重危害人们的健康和生活质量。根据病理类型，肺癌可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)。目前，外科手术是NSCLC的首选治疗方法，主要包括传统开胸手术和电视辅助胸腔镜肺叶切除术。与传统开胸手术相比，胸腔镜肺叶切除术具有创伤小、切口美观、疼痛程度轻、并发症少、术后恢复快等优势，已经得到临床的广泛认可，应用范围越来越广[1]。既往肺叶切除术后常规放置2根引流管，分别引流胸腔积液与积气，效果可靠，安全性较高[2]。随着微创外科技术的发展和快速康复理念的推广，术后双胸管引流的缺点开始逐渐显现，包括增加术后疼痛程度、延长住院时间、加大护理难度等。近年来，术后单胸管引流的优势越来越受到重视，其仅在腋中线第7肋间放置位置较深的1根胸腔引流管[3]。有研究显示，术后单胸管引流能取得双胸管引流相似的效果，且能减轻患者术后痛苦，加快术后恢复[4]。目前，单胸管引流主要应用于中下肺叶或下肺叶切除术，上肺叶切除术后是否可应用单胸管引流仍未达到共识。本研究对胸腔镜上肺叶切除术后单胸管引流与双胸管引流的效果进行比较，旨在探讨单胸管引流在NSCLC患者胸腔镜上肺叶切除术后的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年2月至2019年12月于新乡市中心医院心胸外科行胸腔镜上肺叶切除术的NSCLC患者为研究对象。病例纳入标准：(1)初治的原发性单侧肺癌，病理学检查确诊为NSCLC；(2)TNM分期为Ⅰ～ⅢA期；(3)符合手术指征，均顺利完成胸腔镜上肺叶切除术，术中行纵隔淋巴结清扫术或系统采样术，无中转开胸手术者；(4)双肺的通气试水检测未发现活动性出血与明显肺漏气；(5)临床资料及随访结果完整。排除标准：(1)合并其他严重疾病；(2)围术期死亡或失访者。本研究共纳入NSCLC患者126例，所有患者行胸腔镜上肺叶切除术，根据术后引流方式将患者分为观察组和对照组。观察组64例，男40例，女24例；年龄49～63(57.0±9.3)岁；有吸烟史30例，无吸烟史34例；肿瘤类型：腺癌58例，鳞状细胞癌6例；肿瘤直径2.0～4.8(2.36±1.28)cm；肿瘤部位：左肺29例，右肺35例；TNM分期：Ⅰ期50例，Ⅱ期8例，Ⅲ期6例。对照组62例，男35例，女27例；年龄47～64(58.1±10.1)岁；有吸烟史27例，无吸烟史35例；肿瘤类型：腺癌58例，鳞状细胞癌4例；肿瘤直径2.0～5.0(2.51±1.17)cm；肿瘤部位：左肺25例，右肺37例；TNM分期：Ⅰ期47例，Ⅱ期7例，Ⅲ期8例。2组患者在性别、年龄、吸烟史、肿瘤类型、肿瘤直径、肿瘤部位、TNM分期等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法2组患者均行胸腔镜上肺叶切除术，主操作口位于腋前线第3肋间，辅助操作口位于腋后线第9肋间，观察口位于腋前线第7肋间。对照组患者术后常规行双胸管引流，在主操作孔、观察孔分别放置1根28、32 Fr硅胶硬胸管。观察组患者术后行单胸管引流，仅在观察孔放置1根32 Fr硅胶硬胸管，位置较常规双胸管位置更深，尖端斜向上抵达胸膜腔顶部，最低侧孔位于肋隔角。所有患者置引流管后常规连接闭式引流瓶，进行常规置管护理，记录每日引流量，并询问患者咳嗽时胸腔内有无漏气。拔管指证：引流液淡黄清亮，24 h引流量<150 mL，无漏气、皮下气肿，X线片提示肺叶膨胀良好。

1.3 观察指标(1)手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数量；(2)引流管留置时间、总引流量、拔管后是否二次置管或胸腔穿刺、术后住院时间；(3)术后疼痛：分别于术后24、48 h及30 d采用视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS)法评估患者疼痛程度；(4)术后并发症；(5)生活质量：患者术后1个月常规术后复查，采用肺癌患者生存质量测定量表(the functional assessment of cancer therapy-lung,FACT-L)评价患者的生活质量，FACT-L包括生理状况、情感状况、功能状况、社会/家庭状况、附加关注情况等5个项目共36个条目，各条目均采用5级评分法，0分代表无，4分代表非常重，正向条目直接计为1～5分，逆向条目则进行反向计分，各项目评分相加为总分，评分越高提示生活质量越高[5]。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、术中出血量及术中淋巴结清扫数量比较结果见表1。2组患者手术时间、术中出血量及术中淋巴结清扫数量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者手术时间、术中出血量及术中淋巴结清扫数量比较Tab.1 Comparison of operation time,intraoperative bleeding volume and the number of lymph node dissection of patients between the two groups

2.2 2组患者引流管留置时间、总引流量及术后住院时间比较结果见表2。2组患者引流管留置时间、总引流量及术后住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者引流管留置时间、总引流量及术后住院时间比较Tab.2 Comparison of the drainage tube retention time,total drainage volume and postoperative hospitalization time of patients between the two groups

2.3 2组患者术后VAS评分比较结果见表3。术后24、48 h及30 d，观察组患者VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者术后VAS评分比较Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores of patients between the two groups

2.4 2组患者拔管后是否二次置管或胸腔穿刺及术后并发症比较2组患者拔管后均无二次置管或胸腔穿刺。观察组患者术后出现持续心律失常2例，切口感染1例，肺部感染1例，胸腔积液1例，并发症发生率为7.81%(5/64)；对照组患者术后出现切口感染3例，持续心律失常2例，肺部感染2例，并发症发生率为11.29%(7/62)；2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.368，P>0.05)。

2.5 2组患者术后1个月生活质量比较结果见表4。观察组患者生理状况、情感状况评分和生活质量总分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者社会/家庭状况、功能状况和附加关注情况评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 2组患者术后1个月生活质量评分比较Tab.4 Comparison of the scores of quality of life of patients between the two groups at one month after operation

3 讨论

20世纪90年代，胸腔镜辅助肺叶切除术开始逐渐应用于NSCLC患者，由于其较传统开胸手术具有创伤小、疼痛轻、切口美观、术后并发症少、住院时间短等优点，此微创手术得以迅速普及，其安全性和有效性已经得到国内外的广泛认可[6-7]。

肺叶切除术后均常规留置胸管进行引流，若24 h 引流量<150 mL、引流液淡黄清亮且无漏气与皮下气肿、余肺膨胀良好，则可以拔管，通常术后3～5 d 达到拔管指征，拔管后若出现持续肺漏气、脓胸、血胸等，则行二次置管或胸腔穿刺。目前，关于肺叶切除术后放置单胸管还是双胸管引流尚未达到共识。曹雄等[8]研究显示，对于通过前外侧切口传统开胸行肺叶切除术或复合肺叶切除术患者，应用单胸管引流和双胸管引流患者的引流量、再次置管率、支气管镜吸痰率、术后并发症发生率、病死率等比较差异无统计学意义，单胸管引流组患者的住院时间、术后止痛药物应用明显少于双胸管引流组，且单胸管引流组患者医疗费用较低。戴艺强等[9]研究显示，对传统肺叶切除术或复合肺叶切除术而言，单胸管引流组与双胸管引流组患者的引流时间、住院时间、术后并发症发生率比较差异无统计学意义，但单胸管引流组患者的引流量及术后第2天、2周时的VAS疼痛评分显著低于双胸管引流组。TANAKA等[10]的随机对照试验结果显示，对于行胸腔镜微创肺叶切除术患者而炎，单胸管引流组和双胸管引流组患者的引流量、拔管时间、术后胸穿率、VAS评分、镇痛药物用量等比较差异均无统计学意义。由此可见，无论是开肺手术还是腹腔镜微创手术，单胸管引流可以获得与双胸管引流相当的效果，但对于引流量、术后疼痛程度、住院时间等的影响未得到一致意见。胸腔镜肺叶切除术后通常放置双根胸腔引流管进行液体和气体的引流，一根放置在观察孔，另一根放置在主操作孔，而单胸管引流则仅在观察孔放置一根位置较深的胸腔引流管，多应用于中下肺叶或下肺叶切除术，较少应用于上肺叶切除术。WU等[11]研究显示，与双胸管引流相比，单胸管引流能显著减少术后引流量，缩短拔管时间和术后住院时间，但未能明显降低患者的术后疼痛程度。本研究选择行胸腔镜肺上叶切除术的NSCLC患者为研究对象，术后分别放置双胸管和单胸管引流，结果显示，2组患者手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数量、引流管留置时间、总引流量及术后住院时间、术并发症发生率比较差异均无统计学意义，2组患者拔管后均未行二次置管或胸腔穿刺，且无严重并发症和围术期死亡发生；术后24、48 h及30 d，观察组患者VAS评分显著低于对照组。这与HANAFI等[12]研究结果一致，提示单胸管引流能取得与双胸管引流相近的引流效果，且未延迟拔管时间，同时能显著降低患者术后的疼痛程度，有利于术后恢复。本研究采用FACT-L量表来评价2组患者术后1个月的生活质量，结果显示，观察组患者生理状况、情感状况评分和生活质量总分显著高于对照组，提示单胸管引流较双胸管引流能显著提高患者的生活质量。

综上所述，在严格掌握适应证的前提下，NSCLC患者胸腔镜肺上叶切除术后单胸管引流可取得与双胸管引流相似的效果，且能降低术后疼痛程度，促进术后康复，提高患者生活质量。