中药芒硝外敷治疗胰腺炎刍议

2021-08-09叶春生孟光伟

中华养生保健 2021年1期

叶春生孟光伟

摘要：胰腺炎是一种由多种因素导致的胰腺局部产生出血、水肿、坏死等炎症反应的急性炎症，疾病发展后期可出现全身炎症反应综合征。临床上有芒硝外敷治疗胰腺炎的研究，但是缺少严谨的科学依据。为此本篇文章通过分析中药芒硝药理作用以及芒硝外敷治疗胰腺炎方法的产生历史和引用参考文献，参阅近期芒硝外敷治疗胰腺炎的期刊论文，对急性胰腺炎相关指南和共识中推荐芒硝外敷治疗方法提出疑问，建议对该法治疗胰腺炎的疗效做进一步研究论证。

关键词：芒硝;胰腺炎;外敷

中图分类号：R576 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2021）-1-0005-03

急性胰腺炎（AP）在临床上属于一种常见的疾病，大数据显示AP 发病率呈逐渐上升的趋势[1]。其中高龄是 AP 病人死亡的独立危险因素[2]。目前，我国正处于老龄化社会，与此同时，我国医学技术水平在不断的发展，预见AP的发病率仍然会持续增高。临床指南和专家共识意见为AP临床决策提供了指导，我国近年发布的AP诊治指南，推荐使用中药芒硝外敷治疗AP（下文简称硝敷法），分析硝敷法的渊源，查阅相关文献报道，本文认为存在引用文献药理描述有疑问，观察研究设计欠严密，证据水平偏低，缺少可信的依据，建议临床谨慎使用芒硝外敷法治疗急性胰腺炎。

1 中药芒硝的药理和临床应用

芒硝为硫酸盐类矿物芒硝族矿物质芒硝经加工精制而成的结晶体。主要成分为含水硫酸钠（Na2SO4·10H2O）[3]。药用历史悠久，中医认为芒硝味咸苦，性寒，归胃、大肠经。寒能清热，苦能泻热，咸能软坚散结，性善消散，入血分，对瘀血也能消散，可活血化瘀，通行消滞，能“泻热通便，润燥软坚，清火消肿”。《名医别录》记载芒硝“主五脏积热，胃胀闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气”[4]。中医多内服，也外敷，内服有软坚润燥、泻热通便的功效，外用有清热解毒、消肿敛疮的功效[5]。

急性胰腺炎属中医“腹痛”的范畴，主要病机是湿热蕴结，气滞血瘀，气滞、血瘀、湿阻、热壅，血腐肉败而成内痈。张仲景《伤寒杂病论》中大黄牡丹汤是治疗肠痈腹痛的代表方剂[6]，其中含有芒硝。大承气汤是治疗腹痛、便秘的代表方剂[7]，也含有芒硝。用芒硝治疗胰腺炎的方法应该出自此处，但是古代并无无芒硝外敷治疗“腹痛”之法。芒硝可以外敷，外敷多用于外科皮肤疾病，如急性乳腺炎、急性蜂窝组织炎、静脉炎、湿疹、痔疮等。芒硝主要成分是含水硫酸钠，具有很强的吸水性，可在局部形成渗透压差而使水液转移，根据这个特点中医就认为芒硝能够吸湿敛疮消肿，不仅能消除外表皮肤的疮痈，还能去除机体内部血败肉腐产生的疮痈。南京中医药大学编的《中药大辞典》（2005年）第二版，芒硝的药理作用项下有[临床报道]小项，才有“芒硝外敷治疗重症胰腺炎所致腹胀”的内容[8]。

2 指南和共识中的硝敷法的推荐意见分析

国内很多指南和共识意见中推荐使用芒硝外敷治疗主要有：①《中国急性胰腺炎诊治指南（2019，沈阳）》[9] ，有“芒硝外敷等可以缓解腹痛、腹胀、全身炎症反应”②《急性胰腺炎基层诊疗指南（实践版·2019）》[10]有“500g 芒硝外敷腹部”。③《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》[11]。有“芒硝500～1000g……外敷袋平铺均匀置于患者的中上腹部”。④《急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[12]有“选择精制细颗粒芒硝，……外敷在相应部位”。⑤《浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》[13]有“500g芒硝外敷……能使患者局部形成高渗，内在之水被吸收于体外”。⑥《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[14]中有“中药……包括理气攻下的中药内服、外敷或灌肠等。”的内容。

在临床实际应用中，芒硝外敷法还发展形成了一些芒硝外敷袋、芒硝外敷贴、芒硝外敷腹带、芒硝外敷背心、芒硝外敷治疗服、芒硝外敷装置等专利发明[15-19]。

但芒硝外敷法治疗急性胰腺炎的具体用量并无准确、统一的认识，从50～500g不等，对其不良反应也并未提及。

3 硝敷法源流的追溯和芒硝药理作用梳理

在《中国急性胰腺炎诊治指南（2019，沈阳）》中，硝敷法参考文献王仁霞的《芒硝外敷和生大黄保留灌肠在急性重癥胰腺炎中的应用效果》[20]。说“芒硝外敷还能大量吸收肿胀水分，消除水肿”。《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》中硝敷法的参考文献江涛峰，陈奕金，候天恩等的文章《大黄口服联合芒硝腹部外敷对重度急性胰腺炎疗效观察》[21]，说“现代药理表示，芒硝能够发挥抗炎的作用，主要通过对网状内皮系统产生不同程度的刺激作用，进一步提高自身的吞噬功能，从而发挥控制炎症的作用，改善疾病症状。”其他几份指南和共识意见未标注硝敷法的参考文献。中华医学会外科分会胰腺外科学组2001年修订成《重症急性胰腺炎诊治草案2001》，2007年发布为《重症急性胰腺炎诊治指南2007》，2014年修订更名为《急性胰腺炎诊治指南（2014）》，其中均有硝敷法内容。

根据相关文献对芒硝外敷的药理进行梳理，按时序简述如下可查询到PDF资料显示，1971年《全国中草药新医疗法展览会技术资料选编外科疾》中有“大蒜芒硝大黄治疗急性阑尾炎”的文摘。1972年，安徽医学院校刊《医教革命》报告了“大蒜芒硝大黄治疗家兔阑尾炎的动物实验”，1977被江苏新医学院编写的《中药大辞典》第一版[8]芒硝条下有“实验性阑尾炎……腹部外敷大黄，芒消、大蒜加适量食醋的糊剂，对阑尾及脾脏的网状内皮系统……网状内皮系统吞噬……抗病能力”可见始有芒硝复方制剂外敷治疗急腹症的研究。1997年杨屈文章《芒硝大黄冰片散外敷在腹部外科疾病中的应用》[22]中报道四例急性胰腺炎，2001年黄修海、张登科、毕超等的论文《冰片、硭硝外敷配合综合疗法治疗急性重症胰腺炎临床观察》[23]，都使用中药复方。2009年阳爱芳论文《大黄灌肠、芒硝外敷辅助治疗急性胰腺炎的疗效观察》[24]是《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2013）》[25]的参考文献，2013版现已经升级为《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》阳氏文“以芒硝50g碾沫装入20cm×25cm的布袋，平敷在腹部”用量令人怀疑，文章讨论部分将他人描述冰片和芒硝二药药理的内容合并，现代药理称，芒硝主要的功能为止痛和抗炎，具有此类功效的主要原因是芒硝可以通过对网状内皮细胞产生刺激作用，进一步对提高芒硝自身的吞噬功能;另外芒硝还具有改善血液循环的作用，其发挥此类作用主要通过对机体中的迷走神经产生不同程度的刺激作用;另外芒硝还具有预防肠麻痹的作用，以及松弛括约肌等的作用;甚至还可以加快促进相关淋巴细胞的生成。另外芒硝还具有缓解腹痛的效果，此论脱胎于《中药大辞典》第一版[26]，而2005南京中医药大学第二版《中药大辞典》却全部删除相关内容。一些推测的“现代药理研究”内容，被过分解读，篡改嫁接形成了新的理论。

4 胰腺炎的病理变化

胰腺炎是一种由多种因素导致的胰腺局部产生出血、水肿、坏死、脓肿（或假性脓肿）等炎症反应，疾病发展可出现全身炎症反应综合征，重症胰腺炎可出现严重的器官功能衰竭，甚至危及生命。急性胰腺炎病情凶险，病势急骤，发展迅速，可引起多种并发症，60%患者在3～6周内死亡，国内病死率达到20%～36%，是医院急诊科最常见威胁人类健康的重要疾病之一[27]。

胰腺炎局部或全身的炎症反应使炎性充血，毛细血管扩张，血流缓慢，血浆、白细胞等渗出到组织内，大量的细胞因子、炎性介质、凝血酶等释放，导致毛细血管渗漏综合征，腹腔内大量组织液渗出，造成腹腔积液，使腹腔压力升高，造成患者低血容量、低血压、甚至休克，也加重胰腺的缺血坏死。坏死性胰腺炎导致液体丢失更多，使腹膜后水肿，胰周积液等。胰腺细胞的损伤，使胰腺中的各种酶外溢，胰蛋白酶原被激活，又进一步刺激激活其他酶，引起一系列的组织细胞损伤。随着大量蛋白质的丢失，可引起胰腺水肿、坏死，腹壁水肿，组织弹性下降，腹腔其他脏器水肿，肠麻痹，严重者可造成器官功能衰竭[28]。还可引起腹腔感染，渗透压改变，肠道黏膜通透性增加，大量的细菌和内毒素从肠内移到肠外，引起菌群失调，造成感染。

而对照芒硝的作用和药理，并不能改善急性胰腺炎相应的病理变化，对胰腺炎的治疗没有对应的直接作用。

5 对硝敷法加速吸收腹内渗液的疑问

芒硝成分明确，作用清楚，内服外用都很难吸收，浅表疾病外敷消肿的作用机制是在阻止外侧吸收组织内的水分外出，但胰腺是腹膜后位器官，腹部每一层组织和器官都有相对独立的血液循环，皮下组织间液体被芒硝吸收，局部的微循环自然很快将水分渗透补充。从腹部皮肤，经过皮肤、皮下脂肪、肌肉、腹膜外脂肪，到腹膜后的胰腺，如何明确芒硝能否精准吸收胰腺渗液，芒硝对体内快速的液体丢失、血容量下降、腹腔渗液没有任何治疗作用。

芒硝外敷造成渗透压增强，局部高渗环境造成皮肤组织失水，對皮肤造成刺激，引起皮肤刺痛、发红、发痒、溃烂等，同时芒硝吸水外敷处皮肤一直处于潮湿状态，长时间会造成湿疹、接触性皮炎等[29]，芒硝吸水后变硬，摩擦皮肤可形成局部皮肤破损。芒硝并不是纯净的化合物结晶，还含有各种杂质，与破损的皮肤接触，不仅不能预防感染，还易形成皮肤的感染。外敷的芒硝对腹部产生压迫感，加上对皮肤的刺激症状，增加患者的痛苦。

综上所述，芒硝外敷治疗急性胰腺炎的疗效需要进一步验证，临床应用时需慎用，以免耽误病情，对患者造成更大痛苦。

参考文献

[1]丁滨，戴志强，滕春霞，等.大数据解析急诊入院患者疾病谱特征[J].中国急救医学，2019，39（2）：179-183.

[2]吴璟奕，费健，毛恩强，等.急性胰腺炎流行病学的研究进展[J].外科理论与实践，2015，20（3）：270-272.

[3]国家药典委员会.中华人民共和国药典 2015年版[M].北京：中国医药科技出版社，2015：127-127.

[4]清·顾观光辑，杨鹏举校注.神农本草经[M].北京：学苑出版社，2007：18-19.

[5]暴梅佳.中药芒硝药理作用的研究[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（30）：166+179.

[6]王勋.大黄牡丹汤加减综合治疗急性胰腺炎37例[J].光明中医，2019，34（04）：575-577.

[7]黄野，李红昌，孙文杰，等.大承气汤治疗重症急性胰腺炎多中心随机对照研究[J].中国中西医结合杂志，2019，39（08）：949-953.

[8]南京中医药大学.中药大辞典第二版[M].上海：上海科学技术出版社，2005：1155-1157.

[9]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，《中华胰腺病杂志》编辑委员会，《中华消化杂志》编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南（2019，沈阳）[J].中华胰腺病杂志，2019，19（5）：321-331.

[10]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会消化病学分会，等.急性胰腺炎基层诊疗指南（实践版·2019）[J].中华全科医师杂志，2019，18（9）：827-831.