区显维教授活血化瘀法治疗疑难病学术经验介绍

胡建文 区显维

摘  要：区显维教授是全国名老中医，师从多位中医顶尖名家、学习多学科各学派中医诊治疑难杂病的经验，善于应用活血化瘀法治疗疑难杂症，临床经验丰富。区显维教授认为应用活血化瘀法，首先当从宏观与微观角度明确定位瘀血;在早期当以未病先防，不治已病治未病为原则，通过临床经验，早用活血化瘀之药物;在用药配伍上提出：新生瘀血配伍行气药、清热药，陈旧性瘀血配伍益气药，久病瘀血配伍通破药，顽瘀加通阳药，瘀块者加软坚药，瘀血兼水者加利水药。笔者有幸跟随其临证学习，将其治疗疑难病的学术经验应用于肛肠疾病的治疗，效果显著，现将其经验介绍如下，以期为临床提供更多的参考依据。

关键词：区显维;活血化瘀;疑难病;名医经验

中图分类号：R255    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-2-0011-03

活血化瘀法始于《内经》。《内经》中虽无“瘀血”、“血瘀”等词汇，但有“血气不和，百病乃变化而生”的论述，提出“去菀陈莝”“疏其血气，令其调达，而致和平”的治疗法则[1]。张仲景在《伤寒杂病论》中对于瘀血的病因病机进行了详细的论述[2]。化瘀散结属于中医治疗八法中之消法，适用于瘀血内停而成症瘕者，从古沿用至今[3]。区显维教授认为久病、疑难病者，其病变部位血液循环多不正常，治疗时若能在辨证用药的基础上酌加活血化瘀药，常起到事半功倍的作用，收到意想不到的疗效。目前，活血化瘀法在治疗恶性肿瘤方面被广泛应用，通过辨证论治，临证加减化裁中药，效果显著[4]。未来对于血瘀证的研究将是中西医结合医学共同努力的方向[5]。

1  瘀血的宏观诊断与微观诊断

1.1  瘀血的宏观诊断

传统的瘀证脉证主要根据疼痛、肿块、出血来判断。此外尚有面色黧黑、肌肤甲错，舌色紫暗或有瘀点，脉涩，更增舌下静脉曲张等表现，日本人则更注重于腹诊，认为凡瘀必有腹部压痛，并且将腹部的压痛点作为瘀血的定位诊断;这些实际上是宏观诊断，若具有上述条件，瘀血诊断也较容易。

1.2  瘀血的微观诊断

1.2.1  血液流变学指标

一般指血浆黏度，全血黏度、黏度比、血沉、红细胞电泳、纤维蛋白原、方程K值、细胞压积等，其中以血液黏度及纤维蛋白原的参考价值较大，但此结果易受实验室的室温及抽血后送检时间影响。

1.2.2  体外血栓形成

体外血栓的长度、重量超过正常值提示治疗体内瘀血存在，凝血机能亢进，经活血化瘀治疗后随之改善。近年常作为蝮蛇抗栓酶应用动态观察的客观指标和用药停药标准。

1.2.3  甲皱微循环、指脉仪

此项检查能提示心功能及血液动力学情况，据此提示有无瘀证存在，属于无创性检查，简单易行，患者容易接受。但易受情绪及心率的影响。

1.2.4  红细胞变形指数

许多疾病在一定的阶段都因微循环障碍而出现瘀血，一方面使局部缺血缺氧代谢产物释放后无法排泄，致病情加重，另一方面使药物无法到达病所。正常的毛细血管直径为7～9μm，而红细胞的直径超过此值，在10μm以上，正常情况下，红细胞通过毛细血管要通过变形来实现，而瘀血由于大量的红细胞瘀积，使通过毛细血管的时间长，那么活血化瘀法就是通过提高红细胞的变形能力，使其能更快地，顺利地通过毛细血管来达到活血化瘀的目的。

1.2.5  血脂、血小板计数、出凝血时间、血块收缩时间

这些虽为传统的一般项目检杳，但可反映瘀血存在与否及其程度，或作为佐证。活血化瘀法可增加红细胞流速、抑制白细胞黏附、血小板聚集、调节血液黏滞度，对血液流变起到改善作用。在长期应用抗栓酶后，血小板计数通常下降，一般在100×109/L以下时应停药。

区显维教授提出，中医血瘀证虽然与西医所讲的血液高凝状态有许多相类似的地方，但两者并不完全相同。中医重视整体观念、辨证论治理论相结合，除了检查化验在西医上可诊断为血液高凝状态的指标以外，还需要通过中医的望闻问切，在完善舌相、脉象以及综合评估患者的全身症状后才能将其规划为血瘀证的范畴。

2  活血化瘀的用药时机及佐法

区显维教授在早期以未病先防，不治已病治未病为原则，通过临床经验早用活血化瘀之药物，在瘀血未成时达到提前防治的效果。

2.1  新瘀加行气药

对于新生的瘀血证，在应用活血祛瘀药的同时配伍行气的药物;血液的运行离不开气的推动作用，气能载血，亦能行血。气的运行能推动血的运行、血瘀会导致氣的运行受到阻碍，气滞亦会导致血瘀进一步加深。区显维教授认为一旦血瘀形成，气行则滞，气滞则瘀血会更一步加重。因此新生的瘀血证在应用活血祛瘀药物的基础上加枳壳，玄胡等行气的药物效果甚佳。

2.2  新瘀加清热药

新生的瘀血，局部表现为肿胀、色红而热，舌质暗，若不能及时祛除，有发展为腐肉或成脓的可能性，区显维教授认为在新生的瘀血在应用活血化瘀药物的基础上佐以清热凉血的药物，如生地、山栀、黄芩等。但此类药物也不可久用，以免损害正气。

2.3  旧瘀加益气药

陈旧性瘀血必然伴随着气虚，气虚则血液运行无力，更易导致瘀血的形成。循环往复会导致恶性循环的产生。因此陈旧性瘀血在配伍活血化瘀药物的基础山配伍益气的药物是必不可少的。这样既可以祛瘀行气血，在增加血液动力的过程中又可以补血活血，达到祛瘀生新的目的。血中气药黄芪最佳，既可以补血又可以补气，区显维教授善重用黄芪，临床疗效佳。

2.4  病久加通破药

活血化瘀法可明显改善患者的临床症状，延缓其并发症出现的进程，起到多靶点治疗，治疗效果佳的特点。区显维教授善用三棱、莪术、水蛭、地龙等药物，但这些药物不宜长久使用，在使用时应当与扶正的药物相配伍，以免损伤正气。

2.5  顽瘀加通阳药

顽瘀是指久治不愈者，由瘀血损伤阳气。血喜温而恶寒，遇寒则凝，得温则行，阳气不通，则瘀血难化， 因此，临证加以通阳药以鼓舞气血运行，冲破瘀阻，以辛温通阳为度，不宜大辛大热之品，免瘀血化热或动血出血。区显维教授常用的药物有细辛、桂枝等。

2.6  瘀块者加软坚药

但凡有瘀块者，其瘀必久，且致瘀因多尚未除。瘀块不得软化缩小，血行愈受阻，病益重。区显维教授临证多加用软坚之药，如各种甲类虫类药等。

2.7  瘀血兼水者加利水药

血水同源，水为血之本，水借血道而运行，血随水液而周流，血水互相依存、相互为用，同行脉中，并行不悖。血瘀则水行不畅而积于脉中，致脉络胀满，从高到低，从多到少的渗透势必使水液向脉外的渗透加强，并影响脉外的水向脉内的回渗，使水液留于肌肤而成水肿;此乃血化为水、血变为水，瘀血兼水的机理。水便成为瘀血后的病理产物。此时若单活血，则蓄水不去。而利水可以减轻血脉的壅塞，使血脉外水液向脉内回渗的功能恢复正常，有利于瘀病的复元。区显维教授认为临床可根据水瘀的侧重不同选药，但药物以既可活血又能利水者为好，如牛膝、益母草、泽兰、王不留行等。

3  病例报道

中医认为“久病多瘀”：《证治准绳》曰：“ 人知百病生于气，而不知血为病之胎也……”，《医林改错》曰：“气有虚实……血有亏瘀”，《素问·痹证》曰：“病久入深，荣卫之行，经络时疏，故不通”，《临证指南医案》曰：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。先圣之言，无不切中要害，疾病缠身，久治不愈，皆因气虚日久，无力鼓动血运，气机逆乱，血滞留于经络或络脉空虚，气滞而血瘀。故一旦血病则百病遂生。受区显维教授活血化瘀法的影响，将活血化瘀的药物应用于肛肠科常见病的治疗，其疗效显著。

例如，在治疗肛周湿疹时，以健脾益气、清热利湿为治疗原则，佐以活血化瘀，取得了较好的疗效，现将一则病例报道如下：患者王某某，男，47岁，2018年11月22日初诊，主诉：反复肛周瘙痒、潮湿6月余。患者自诉近6个月来，肛门部瘙痒、潮湿不适，夜间加重，饮食可，二便调。余未见其他不适。既往体健。专科查体：肛周皮肤皲裂，脱屑，颜色变浅，有少许渗液。舌质淡红，舌苔白腻，脉滑涩。证型：脾虚瘀滞、血虚风燥证。治法治则：健脾清热利湿，益气活血。中医诊断：肛门湿疡症，西医诊断：慢性肛周湿疹。给予中药处方如下：黄柏15g、蒲公英15g、车前草15g、蛇床子10g、麸炒苍术10g、川芎10g、当归10g、牡丹皮10g、甘草片15g。上方水煎，先口服，再煎外用熏洗，用药7副，嘱患者调畅情志，清淡饮食，忌海鲜发物、辛辣油腻，注意休息，慎避风寒，不适随诊，保持肛周清洁，用爽身粉外涂保持肛周干燥。用药7副后，患者诉瘙痒症状较前缓解，肛周潮湿较前减轻，查体：肛周皮肤皲裂减轻，颜色稍红润。守方加减治疗两月后，2019年1月22日患者复诊诉瘙痒消失，查体：肛周皮肤正常，颜色红润。嘱患者清淡饮食，不适随诊。一月后电话随访，未见复发。方中川芎、当归、牡丹皮活血、凉血以祛瘀，黄柏、蒲公英、车前子清热以祛湿，蛇床子燥湿祛风止痒，苍术、甘草片以燥湿、补气益脾，上药配伍使用，以达到健脾益气、活血化瘀、清热利湿止痒的作用。

4  经验总结

区显维教授治疑难病证之要领：①全面收集病史资料，尤其用药情况，避免重蹈覆辙;②仔细诊察、辨证时对脉症善于取舍和分析，紧紧抓住主证;③用药技巧：活血化瘀法是众多疗法上的增效剂。其能够助“陈”之去，能够促“新”之生，对多种疾病的治疗都有重要的指导意义。

参考文献

[1]谢辉，龙志江，罗尧岳，等.谈中医血瘀证治源流与发展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（9）：1125-1126.

[2]陈晓娜，张菁.浅析活血化瘀法在月经病治疗中的应用[J].中医临床研究，2018，10（34）：107-108.

[3]孙颖，孙彬栩，贾英杰.浅谈血瘀证与癌瘤关系及活血化瘀法研究进展[J].中医肿瘤学杂志，2019，1（1）：73-76.

[4]姚伟，王恩成，张光海，等.活血化瘀法治疗肝衰竭的中西医结合研究进展[J].光明中医，2018，33（20）：175-176.

[5]钱丽燕，郭勇.高凝状態—血瘀证—活血化瘀的思考[J].中华中医药学刊，2013，31（4）：856-858.