降结肠旋转不良对腹腔镜结直肠癌手术的影响及相应手术策略与要点*

季力强，楼征，李书原，辛诚，张卫

海军军医大学附属长海医院肛肠外科 上海200433

降结肠旋转不良（persistent descending mesocolon，PDM）是一种先天性疾病，1960年由Morgenstern[1]首次报道。胚胎发育过程中，肠管以肠系膜上动脉为中心发生旋转，旋转结束后，在胎儿发育第5个月降结肠及系膜与左侧、后腹膜融合并固定，如果在发育过程中由于各种原因导致降结肠及系膜没有完成上述融合和固定，则发生PDM[2]。对于PDM患者，降结肠往往移向腹腔中线位置，甚至乙状结肠位移于右下腹，因此，PDM又被称为右位乙状结肠。由于其存在广泛的粘连和异常的血管分布，在PDM患者接受腹腔镜降结肠癌、乙状结肠癌和直肠癌手术时，术者进行精准的粘连分离和正确的系膜裁剪，对于减少术中不必要的脾曲游离和术后吻合口并发症具有关键意义。笔者根据文献报道并结合临床实践体会对PDM手术策略进行总结分析，以供结直肠外科同道参考。

1 术前PDM的诊断

大部分PDM患者没有明显的临床症状，少部分患者因发生肠梗阻、肠套叠等急腹症行急诊手术而在术中确诊[3-4]。因此，术前诊断PDM较为困难，但影像学技术的发展及其特殊的解剖学特点也为术前诊断PDM提供了基础。目前常用的影像学诊断方法包括增强CT、结肠气钡双重造影、CT仿真肠镜和CT血管成像等。PDM患者在腹部CT影像上表现为降结肠往中线移位、乙状结肠位于右侧。结肠气钡双重造影可以更明确地显示肠道走行，但由于钡剂易在肠道内残留，不易排出，影响手术，因此目前临床较少应用。笔者所在单位采用肠镜联合钛夹进行术前肠道肿瘤定位具有很好的定位提示价值[5]。例如笔者收治的1例肿瘤距肛缘40 cm的结肠癌患者采用肠镜联合钛夹的定位方法，显示出肿瘤位于右下腹，提示出现了右位乙状结肠这一典型的PDM影像学表现（见图1）。此外，CT仿真肠镜在诊断PDM方面亦有很大的价值。特别要注意的是，CT血管成像对于明确PDM患者肠系膜下动脉的分支分布情况尤为重要，如左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉是否呈“熊爪样”分布、左结肠动脉与边缘血管弓的距离等情况。

图1 典型PDM—右位乙状结肠影像学表现

2 术中PDM的判断

降结肠往中线移位和广泛的腹腔粘连是PDM最主要的临床特点。腹腔探查可见乙状结肠位于右下腹，肠管与肠管、肠管与系膜、系膜与系膜甚至大网膜与降结肠肠管和系膜存在广泛粘连并伴有降结肠系膜的缩短，部分患者可存在降结肠系膜之间的粘连，甚至降结肠系膜与横结肠系膜粘连。大部分PDM患者的粘连位于左半结肠及系膜与小肠系膜之间。因此，有学者根据左半结肠系膜与小肠系膜粘连的程度与关系，将PDM分为两类：第一类，单纯性PDM，左半结肠系膜与小肠系膜发生粘连；第二类，复杂性PDM，除左半结肠系膜与小肠系膜发生粘连外，降结肠系膜自身也发生粘连[6]（见图2）。特别有是意思的是，由于PDM患者的降结肠系膜没有与后腹膜融合，乙状结肠与左侧腹壁的先天性粘连带往往缺失。此外，也正是由于没有融合，患者缺失降结肠和乙状结肠后方的Toldt融合筋膜，因此，在完成降结肠及乙状结肠系膜床的游离后，可以清晰地显示没有被Toldt融合筋膜覆盖的左侧输尿管和生殖血管。

图2 PDM术中粘连情况

3 PDM对腹腔镜结直肠癌手术的影响及手术操作要点和技巧

在腹腔镜结直肠手术中，PDM的检出率为1.9%～2.4%[2]。目前我国结直肠癌发病率持续升高，同时腹腔镜手术已成为结直肠癌的标准术式。因此，了解PDM对腹腔镜手术的影响以及PDM患者结直肠癌腹腔镜手术中的操作技巧与要点对于肿瘤根治性手术的安全性、彻底性具有十分重要的意义。不同类型的PDM对于腹腔镜结直肠手术的影响不同。单纯性PDM，分离粘连后一般对手术影响不大。有文献报道复杂性PDM会延长腹腔镜手术时间并增加术中出血量[6]。对于手术影响最大的是肠系膜下动脉、左结肠动脉和边缘血管弓的变异。PDM的肠系膜下动脉的主要分支左结肠动脉、乙状结肠动脉第一支、乙状结肠动脉第二支和直肠上动脉呈放射状走行，有异于正常人（见图3），形成“熊爪样”结构（见图4）。此外，这类患者的左结肠动脉往往较短，甚至直接构成边缘血管弓的一部分。因此，一旦在系膜裁剪时不注意，非常容易导致边缘血管弓的损伤，引起大范围肠管缺血，甚至需切除长达50 cm的肠段。

图3 正常肠系膜下动脉及主要分支分布形态

图4 PDM肠系膜下动脉及主要分支分布形态

精准分离粘连、恢复正常的肠管解剖、了解肠管及系膜的“来龙去脉”，这是保证手术安全的第一步。PDM的粘连不同于腹部手术后的疏松粘连，这些系膜间、肠管间的粘连为致密性粘连，表现为白色的片状、条索状粘连带，一般均可在腹腔镜下完成粘连松解，黄白相接融合处即是粘连松解线。笔者常用电钩进行粘连松解，较超声刀速度更快、分离也更加精准。切开致密粘连带后，可发现一些系膜间的疏松粘连，此时，可利用电钩钝锐结合进行粘连分离。分离过程中避免肠管损伤，若发现浆肌层损伤可采用可吸收缝线进行缝合修复。完成粘连松解后，可按照标准的腹腔镜入路进行手术。对于PDM的降结肠癌、乙状结肠癌和直肠癌患者，笔者认为中间入路为首选手术方式。正如前所述，由于PDM患者的降结肠系膜没有与后腹膜融合，乙状结肠与左侧腹壁的先天性粘连带往往缺失，并且左侧输尿管和生殖血管均没有被Toldt融合筋膜覆盖。因此，从外侧分离不易寻找解剖层面且容易导致生殖血管和输尿管的损伤。

对于PDM患者，应以血管为导向，进行细致的血管解剖，根据肿瘤部位采取根部清扫、分支结扎的策略，尽可能地保障肠管血供从而进行安全的消化道重建。对于PDM患者在吻合前进行近端肠管血供的判断除了观察肠管颜色、肠管切缘有无鲜红色渗血等传统方法外，可采用吲哚菁绿来进一步判断近端肠管血供情况。此外，也应注意由于血管的异常分布导致术中意外出血情况的发生。笔者在处理血管时用左手持分离钳，一方面分离钳夹持力较大，另一方面，一旦术中发生出血，可以有效地控制并进行后续处理。

笔者认为，PDM是腹腔镜手术难度增加的一个危险因素，为这类患者施行腹腔镜手术应注意以下几点：（1）术前进行CT血管成像，了解肠系膜下动脉及其分支的形态结构；（2）彻底分离粘连，恢复肠道正常走行，并建议采取中间入路在正确层面分离降结肠及乙状结肠；（3）细致解剖血管，以血管为导向进行解剖，分支结扎血管，同时彻底清扫淋巴结；（4）吻合前再次确认近端肠管血供，必要时可以借助吲哚菁绿判断血供情况。

综上所述，PDM在临床上并非罕见，术前通过影像学检查可以得到一定的信息。在结直肠手术中发现PDM，应细致分离粘连，特别注意这类患者“熊爪样”的血管特点，进行细致的血管解剖并分支结扎是保障肠管良好的血供从而减少术后吻合口并发症的重要前提。