临床护士工作不安全感对心理困扰的影响：一个有调节的中介模型*

郑 美 王爱青 刘 云 邹桂元 曹 昱 艾宪英

近年来，面对医院内部竞争加剧、专业知识更新速度加快、工作考评机制繁琐及护患关系的日趋严峻等形势，护士感到护理工作不再像以前那样稳定，带给护士较高的不安全感体验，进一步加重护士心理困扰问题。研究显示，工作不安全感作为一种负性的工作压力源不仅对个体生理和心理产生影响[1,2 ]，而且会影响其工作态度及组织行为[3～5]。护士心理困扰同职业压力密切相关[1,6]，同时受个体社会支持[7]、应对方式[8]等影响。既往研究证实，应对方式是压力与心理困扰之间联系的关键，其影响作用在不同个体间存在差异[8,9]。研究显示，积极应对可以中介职业压力与主观幸福感之间的联系[10]。基于此，本研究提出以下假设：积极应对可能是工作不安全感影响心理困扰的中介变量。亦有研究表明，不同的社会支持类型对缓解个体压力、维护身心健康具有积极的改善作用[11]。假设工作不安全感通过积极应对影响心理困扰途径成立，这种影响是否会因人而异，是否会因为环境因素不同而产生一定差异？因此，本研究也将探讨社会支持的调节作用。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样的方法，选取山东省某市三甲医院480名护士作为被试。纳入标准：(1)获得护士执业证书，密切接触患者的临床一线护士；(2)签署知情同意书，自愿参加。发放问卷480份，回收有效问卷462份，有效回收率96.25%。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料问卷 包括年龄、性别、婚姻情况、文化程度、职称、工龄、用工形式等资料。

1.2.1.2 心理健康评定量表(K10)[12]用来评估过去4周内个体体验到的焦虑压力等非特异性心理健康相关症状的频率，包括10个条目，每个条目采用李克特五级评分，从1～5分别代表“没有”～“所有时间”,所有条目得分相加得总分，总分越高表明心理困扰状况越差。K10量表得分≥16分提示个体心理健康状况相对较差。本研究中该量表的内部一致性为0. 92。

1.2.1.3 工作不安全感量表 由Hellgren J等[13]编制而成，主要用来测量员工对丧失工作本身的担心及员工对威胁到雇佣关系质量好坏的知觉，包括7个条目。每个条目采用1(没有)～5(所有时间)五级评分，各条目的相加得总分，总分越高代表个体体验的工作不安全感水平越高。王慧卿等[14]对该量表在国内应用进行了测量，证明了该量表信效度较好。本研究中该量表内部一致性为0.70。

1.2.1.4 领悟社会支持量表(PSSS)[15]由Zimet编制而成，后经姜乾金汉化而来，该量表包含家庭支持(4个条目)、朋友支持(4个条目)和其他支持(4个条目)3个维度共计12个条目。每个条目采用李克特 7级评分法， 从1～7依次代表“极不同意”～“极同意”，12个条目得分之和即PSSS总分，得分越高，说明社会支持越多。本研究中该量表内部一致性为0.86。

1.2.1.5 简易应对方式量表(SCSQ)[16]为自评量表，包括积极应对、消极应对2个维度，共20个条目，采用四级评分法：0～3 分别表示“不采用”“偶尔采用”“有时采用”和“经常”，受试者根据自己的情况作答。本研究中只收集积极应对条目得分(1～12条目)，该分量表的内部一致性为0.86。

1.2.2 统计学方法 所有数据资料用SPSS 22.0 进行统计分析，采用t检验或方差分析、Pearson分析及多重线性回归等统计学方法探讨变量间的关系。通过Hayes开发的SPSS-PROCESS宏插件进行中介效应检验，抽样数为5 000，若95%CI不包括0，表明中介效应显著[17]。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各量表的描述性统计及Pearson相关分析 临床护士K10总分为(23.72±7.22)分，85.9%的临床护士存在不同程度的心理困扰。t检验和方差分析结果显示，不同年龄、工作年限、学历、职称类型、雇佣类型等护士K10得分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。Pearson分析表明，K10得分与工作不安全感得分呈正相关(P<0.01)，与积极应对得分、社会支持得分均呈负相关(P<0.01)；社会支持得分与工作不安全感得分呈负相关(P<0.01)，与积极应对得分呈正相关(P<0.01)。见表2。

表1 462名不同人口学特征护士K10得分比较

表2 各变量的描述统计及Pearson相关分析

2.2 积极应对在工作不安全感与心理困扰间的中介作用 首先，采用Hayes开发的SPSS-PROCESS宏插件进行中介检验，在控制一般资料中与心理困扰关系有统计学差异的变量后，验证SCSQ积极应对在工作不安全感与心理困扰关系间的中介效应。Bootstrap检验结果显示(见表3)，积极应对在工作不安全感与心理困扰间的间接效应的95%CI为0.0165～0.1324，可信区间不包含0，中介效应显著，中介效应占总效应的9.30%。

表3 积极应对在工作不安全感与心理困扰间的Bootstrap分析

2.3 社会支持在工作不安全感、积极应对及心理困扰间的调节作用 采用经典的中介变量的调节效应检验程序[18]进行多重回归分析。为避免共线性问题发生，先将各变量进行中心化处理。首先，以积极应对为因变量，分别以工作不安全感、社会支持、工作不安全感×社会支持为自变量进行回归分析，建立模型1。其次，以K10为因变量，分别以工作不安全感、社会支持、积极应对、工作不安全感×社会支持、积极应对×社会支持为自变量进行回归分析，建立模型2。结果见表4，模型1 中，工作不安全感×社会支持对积极应对的影响效果不显著(β=0.007，P>0.05)，说明社会支持不能调节工作不安全感与积极应对方式间的关系。模型2中，积极应对×社会支持对心理困扰的影响效果显著(β=-0.148，P<0.01)，说明社会支持可以调节积极应对与心理困扰间的关系，且社会支持调节了工作不安全感—积极应对—心理困扰这一过程的后半路径。进一步的简单斜率回归分析表明，当社会支持低时(M-SD)，积极应对对心理困扰的预测作用无统计学意义(β=-0.089,P>0.05)；当社会支持高时(M+SD)，积极应对对心理困扰有负向预测作用(β=-0.398,P<0.01)，即当社会支持高时，积极应对对心理困扰的预测作用呈下降趋势。见图1。

表4 社会支持在工作不安全感、积极应对、心理困扰间调节效应检验

图1 社会支持在积极应对与心理困扰之间的调节效应

3 讨论

本研究结果表明，护士工作不安全感可以正向预测心理困扰的变化，即护士工作不安全感水平越高，心理困扰问题越严重，该结果进一步证实了工作不安全感作为负性压力源对身心健康的负面效应[19]。工作不安全感是员工对丧失工作本身的担心。护理职业工作强度大、风险高、技术更新换代速度快，再加上医疗卫生体制改革的深入及去编制化的影响，护士极易对目前工作及工作重要特征存续性产生担忧。而员工持续性处于安全感缺乏状态下，其身心健康必然会受到不同程度的损害。本研究中，临床护士心理困扰问题检出率为85.9%。因此，临床护士的工作不安全感及其导致的心理困扰问题应当引起关注。

本研究发现，积极应对作为中介变量可以影响工作不安全感与心理困扰的关系，即工作不安全感可以通过直接和间接两条途径作用于临床护士的心理困扰。一方面，工作不安全感会直接影响护士的心理健康水平，工作不安全感水平越高，心理困扰越严重；另一方面，工作不安全感通过影响积极应对间接作用于心理困扰。研究发现，面对工作中的压力，不同的应对倾向给个体身心状况带来不同影响，选择恰当的方法应对困境，有助于提高工作满意度[20,21]。尽管临床护士工作繁重、易发生情绪耗竭、整日处于紧张压力状态下，但如果能够更多地采取主动求助、勇敢面对、解决问题等积极应对方式，有助于缓解工作不安全感引起的消极影响和个体消极感受。因此，在强调改善临床护士工作不安全感对心理困扰影响的直接途径时，更应关注临床护士积极应对方式的作用，通过干预积极应对方式这条间接途径，可以有效缓解工作不安全感对临床护士心理困扰的影响。

调节作用结果显示，社会支持调节工作不安全感—积极应对—心理困扰的后半程。当社会支持水平低时，积极应对对心理困扰无预测作用，社会支持不起调节作用。当社会支持水平高时，积极应对对心理困扰有负向预测作用，即高社会支持能增强积极应对与心理困扰间的负向关系。换句话说，护士的社会支持水平越高，就越能缓解工作不安全感产生的负面影响。社会支持是社会或他人对个人提供的支持，与低社会支持水平的个体相比，高社会支持的个体更能够感知和积极调用自身所拥有的社会资源，应对危机时会选择采取更合理的应对策略，从而有效降低工作不安全感产生的负性结果，维护个体身心健康。因此，在针对临床护士心理困扰问题的干预方面，应该强调社会支持的作用，建立有效的社会支持系统，减少职业压力带来的损害。

本研究进一步探讨了工作不安全感与心理困扰的保护因素及作用机制，积极应对和社会支持作为保护因素对心理困扰具有缓冲作用，为改善临床护士心理困扰制定干预方案提供新思路。从干预的有效性考虑，首先，医院管理者应当重点关注临床护士工作不安全感的预防，工作不安全感源自于对工作的不确定及未来的不可预测性，医院的管理人员应向护士阐明机构政策、程序、目标和标准，并为其提供持续的学习和培训机会，以减少不确定性，提高可预测性；其次，是鼓励护士尽可能采取主动求助、勇敢面对、解决问题等积极应对方式；最后，应从社会、组织、家庭多维层次关心关爱护士，认可护理工作价值，努力构建支持性的工作生活氛围，提高护士主观上所感受的社会支持度。