氯氮平血药浓度过高致比萨综合征一例*

时萌萌 刘春芳 房茂胜

作者单位：430000 湖北武汉，武汉市精神卫生中心

精神分裂症是一种慢性且严重的精神疾病，全球范围内精神分裂症的终生患病率为 3.8‰～8.4‰，药物治疗是其主要治疗手段，氯氮平作为难治性精神分裂症的一线用药，在临床上被广泛应用。比萨综合征(Pisa Syndrome, PS)以持续异常的身体扭曲、头偏向一侧及躯体的轻微轴向旋转为特征，影响患者行走、站立等日常活动，严重者可致残。氯氮平等非典型抗精神病药导致的比萨综合征鲜有报告，本文报告1例服用氯氮平导致比萨综合征的男性患者。

1 病历资料

患者，男，52岁，因“行为怪异，生活懒散，外跑20年，加重2个月”于2020年4月26日入院，诊断：精神分裂症。查体：体温36.8 ℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压126/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体格检查未见异常，神经系统检查未见异常。精神检查：意识清晰，定向力存在，接触交谈不合作，多问少答或不答。感知觉障碍未引出，存在被害妄想，思维内容贫乏。情感反应平淡，行为孤僻，生活懒散。既往存在外跑行为，自知力不详。辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心电图未见明显异常。

入院后予以氯氮平片早100 mg，晚125 mg，每日2次口服控制精神症状，艾司西酞普兰片、右佐匹克隆片改善情绪和睡眠。5月2日氯氮平片剂量增至300 mg/d，因药物剂量偏大，予以氯氮平血药浓度监测，5月11日结果示756.70 ng/ml(血药浓度参考范围350～600 ng/ml[1])。5月12日查房见患者站立及行走时躯体向右侧倾斜，右肩明显低于左肩，躯干轻微向后旋转，走路似跛行。患者平躺时正常，行走时加重。神经系统检查左上肢远端肌力降低可疑，颅脑CT平扫未见明显异常，腰椎X线检查结果回报腰椎退行性改变，L5/S1椎间隙变窄，骨科会诊意见为骨性改变不足以引起患者异常体位，考虑诊断比萨综合征。降低氯氮平剂量至250 mg/d，5月17日复查氯氮平血药浓度示315.80 ng/ml，5月20日比萨综合征症状缓解。考虑患者存在大量精神病性症状，5月28日氯氮平剂量重新增加至275 mg/d，加用抗胆碱药盐酸苯海索片，6月15日患者再次出现原症状，次日复查氯氮平血药浓度示643.5 ng/ml，减量至225 mg/d，6月22日患者症状缓解，未再复发。

2 讨论

德国的一项研究显示[2]，抗精神病药致比萨综合征的患病率为0.037%。本例患者无神经系统疾病及其他躯体疾病史，比萨综合征的发生与氯氮平的用药剂量及血药浓度有关，且减少剂量后症状缓解，增加剂量后症状再次出现，经查阅文献也未见其他药物导致比萨综合征的报道，因此考虑该患者的比萨综合征是由氯氮平引起的。

氯氮平说明书及文献资料中常见不良反应为嗜睡、镇静、流涎、便秘、体质量增加等[3]。目前，抗精神病药致比萨综合征的病理生理机制尚不明确，可能与多巴胺-胆碱能失衡或5-羟色胺和去甲肾上腺素能低下有关，氯氮平因与多巴胺D2受体的低亲和力，被认为较少发生比萨综合征。国内外关于氯氮平致比萨综合征的报道共9例[4～12]，其中3例精神障碍患者合并脑萎缩、脑血管硬化等器质性脑功能障碍，8例女性患者，3例老年患者。与Stübner S等[2]的研究一致，老年、女性、典型抗精神病药物治疗史及存在器质性脑功能障碍等可能是抗精神病药致比萨综合征的危险因素。另外，多种抗精神病药联用，抗精神病药联用锂盐、苯二氮类药物、丙戊酸钠、甲氧氯普胺等也可能导致比萨综合征的发生[13]。Duggal HS[14]提出抗精神病药物剂量的迅速增加也可能是比萨综合征的危险因素，本例患者为52岁男性，无合并躯体疾病，考虑氯氮平剂量增加可能是其发生比萨综合征的高危因素。

目前，抗精神病药导致的比萨综合征尚无明确有效的治疗方案，减少剂量或停用抗精神病药仍然是比萨综合征的一线治疗方法[15]，亦可通过加用抗胆碱能药物或换用其他抗精神病药控制症状。临床实践中，医师及临床药师在患者抗精神病药治疗期间，应主动筛查运动不良反应，及时予以对应治疗，以尽早缓解症状，控制病情。