缺血性脑卒中偏瘫患者出院计划评估体系的构建

2021-08-09赵喜娟杨明莹张江钱阳凤陶诗琪耿艺王娅

护理学报 2021年13期

赵喜娟，杨明莹，张江，钱阳凤，陶诗琪，耿艺，王娅

（1.昆明医科大学第二附属医院护理部，云南昆明 650101；2.昆明医科大学第三附属医院放射治疗科，云南昆明 650000）

近年来，为缓解我国住院人数不断增长与医疗资源紧张的矛盾，脑卒中患者趋于快速出院，但短暂的住院日难以让患者在住院期间完全康复，80%以上患者急性期后只能回家进行长期康复，而患者缺乏疾病管理早期康复锻炼知识，错过最佳康复时机，进一步增加患者致残率、再住院率和并发症的发生率。戴叶花等[1]研究表明，60%以上脑卒中患者和家属对康复器械指导和家庭护理技巧等方面延续性护理需求出院时无法得到满足。出院计划（discharge planning）是延续护理的一种新型照护模式，指在患者入院时根据一定标准和条件对患者的预后、经济情况、家庭照顾等进行综合评估，对筛选出的高危患者制定其所需的照护计划并实施干预，使患者顺利、安心出院，并提供后续的照护支持，从而减少疾病复发，提高生存质量[2]。出院计划包括评估、计划、实施和评价4 部分，评估是保证出院计划顺利实施的首要环节，以早期识别对出院计划需求的患者、预测其健康问题及护理需求，从而为患者提供个性化完整的出院计划。国外以及我国台湾地区已研制出标准的出院计划评估工具并推广使用[3]，而我国内陆对出院计划研究仍处于起步阶段，尚未建立统一标准的出院计划干预流程，更缺乏系统、科学的评估工具[4-5]。本研究构建了缺血性脑卒中偏瘫患者出院计划评估体系，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 选择咨询专家德尔菲法专家数量一般在15～50 名，要求在相应领域有丰富的理论知识和实践经验的专业人员[6]。并考虑到专家的权威性、代表性、可靠性，共选取15 名来自不同省市的三级甲等综合医院和医学高等院校的脑血管临床护理、康复护理、老年护理、护理管理、康复医学等领域的专家。具体的遴选标准为：（1）本科及以上学历；（2）具有副高级及以上学历；（3）具有10 年以上该专业领域工作经验，并熟悉脑卒中护理相关知识、发展现状及趋势；（4）能在本研究时限内持续参加专家咨询，愿意参加本研究。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小组研究小组成员包括主任护师1 名（硕士，硕士研究生导师）、主管护师2 名（神经内科护士长和神经康复科护士长），均具有多年脑血管病、康复护理、护理管理方面的临床工作和护理科研经验，在读硕士研究生3 名，共6 名。研究小组主要负责确定函询专家，编制发放专家咨询问卷，整理、分析专家反馈意见和咨询结果，数据统计。

1.2.2 形成专家咨询问卷采用文献研究法，收集国内外缺血性脑卒中偏瘫患者出院计划评估相关概念和指标，中文文献以“脑卒中/缺血性脑卒中/脑梗死”结合“偏瘫”和“出院计划/出院规划/出院准备服务” 为主题词检索CBM、CNKI、万方、维普数据库；英文文献以 “ stroke/cerebrovascular accident /cerebrovascular stroke/Ischemic stroke”And “hemiplegia”And“patient discharge/discharge/discharge of patients”为检索式检索The Cochrane 图书馆、JBI 循证卫生保健数据库、美国国立指南网（NGC）、PubMed、MEDLINE (Ovid)、CINAHL 等数据库。按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统（2014 版）对提取的证据级别划分。遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威优先的原则提取证据。研究小组按照全面性、科学性、可操作性等原则制定评估指标条目，经过2 轮讨论后，初步拟定缺血性脑卒中偏瘫患者出院计划评估体系。

1.2.3 专家咨询采用面对面或电子邮件的方式向专家发送函询问卷。问卷主要包括3 部分。（1）致专家信：向专家介绍研究背景、研究目的、研究内容及填表说明。（2）缺血性脑卒中偏瘫患者出院计划评估指标函询表，请专家采用Likert 5 级评分法对指标的重要性进行打分，即“不重要”到“非常重要”分别代表1～5 分，并设有意见栏，供专家对条目进行修改、补充和删减。（3）专家基本情况调查表：包括专家一般情况（年龄、职称、职务、工作年限、工作领域和是否是研究生导师），判断依据和熟悉程度，判断依据分为实践经验、理论分析、参考国内外文献、直观感受4 个方面；熟悉程度分为非常熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不了解5 个等级。研究小组对回收的第1 轮专家咨询结果进行统计分析，整合专家意见，查阅国内外文献，并通过讨论后形成第2 轮专家咨询问卷。发放第2 轮专家咨询时，将第1 轮的专家咨询的结果反馈给专家。 2 轮专家咨询指标均满足：重要性赋值均数＞3.5，变异系数＜0.25，满分率＞20%，并结合研究小组意见和临床实际情况予以修改[8]。

1.3 统计学处理应用Excel 2016 进行数据双录入，采用SPSS 22.0 进行数据统计分析。描述性分析采用频数、构成比、均数、标准差及变异系数表示，利用专家积极程度、权威程度、集中程度、协调程度等指标对专家咨询的结果分析。

2 结果

2.1 专家基本情况共有15 名专家均完成2 轮问卷，专家基本情况详见表1。

表1 专家基本情况（n=15）

2.2 专家积极程度问卷的有效回收率和及专家提出文字性意见数量可客观评估专家积极程度[9]。第1 轮发放问卷15 份，回收有效问卷15 份，有效回收率为100%，其中有9 名专家提出修改意见共22项，所占比例为60%。第2 轮发放问卷15 份，回收有效问卷15 份，有效回收率为100%，其中有3 名专家提出修改意见共4 项，所占比例为30%。说明专家积极程度与参与程度较高。

2.3 专家权威程度权威系数（Cr）是专家判断依据系数（Ca）和熟悉程度系数（Cs）的平均值。本研究第1 轮专家咨询Ca 为0.889，Cs 为0.867，Cr 为0.878；第2 轮专家咨询Ca 为0.897，Cs 为0.880，Cr为0.886，2 轮专家咨询权威系数均＞0.7，说明专家权威程度较高。

2.4 专家意见协调程度采用重要性赋值均数（X）、标准差（s）、变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（W）来表示。均数越大、标准差越小、变异系数越小，表示专家对评估意见的集中度越高；W 越大，表明专家意见协调程度越高。第1 轮CV 为0.05～0.33，6个指标的变异系数＞0.25；第2 轮CV 为0.00～0.24，所有指标变异系数均＜0.25。 2 轮专家咨询肯德尔和谐系数分别为0.267 和0.233，显著性检验均有统计学意义（P＜0.001），说明专家意见协调程度较高。

2.5 指标的筛选修订情况遵循指标筛选标准，根据专家修改意见和建议，经研究小组集体讨论，第1轮咨询后，专家对一级和二级指标未进行增加或删除，在“一般资料”的“民族”、“出院/转诊服务需求”的“结账”2 个三级指标变异系数均＞0.25 予以删除。有专家建议在“应对方式”中增加“对治疗的依从性”以评估患者能否主动配合治疗及功能锻炼；有专家提出“家庭照护支持”评估增加“照护质量”，有利于评估照顾者照护过程中存在的问题及需求；同时有专家建议应增加“社区资源情况”相关评估，根据专家意见和参考文献增加了“居住地到社区医院/卫生院的距离及使用的交通工具”和“本区域社会保险的支持”2 项三级指标。第2 轮专家咨询后，根据专家意见增加意识状态、认知、感觉、语言及吞咽功能评估、下肢深静脉血栓评估及跌倒风险2 项三级指标以全面评估患者功能状态和并发症风险；专家提出“现病史”中的“中风次数”与“既往史”重复，采取专家意见给予删除，经研究小组商议后，采纳大部分专家建议，最终确定了缺血性脑卒中偏瘫患者出院计划评估体系，包括5 个一级指标，12 个二级指标，50个三级指标。见表2。

表2 缺血性脑卒中偏瘫患者出院计划评估体系

3 讨论

3.1 缺血性脑卒中偏瘫患者出院计划评估体系的可靠性德尔菲法是一种通过数轮咨询专家意见和反馈对指标筛选，以达到统一意见的方法，研究的可靠性得到普遍认可[6]。本研究在文献回顾及结合脑卒中偏瘫患者疾病特点的基础上，初步拟定专家咨询问卷。在2 轮问卷专家积极系数均为100%，且每轮均有专家提出相应的意见和反馈，表明专家积极性较高。2 轮专家权威系数分别为0.878 和0.886，选取的专家来自上海、广东、浙江等不同地区三级甲等医院神经内科、康复科、脑血管病科等领域医疗及护理专家，各专家均有副高及以上职称，且大部分专家工作20 年以上，均为本科及以上学历，具有丰富的临床经验和渊博的理论知识，说明专家具有较高的区域代表性、学科代表性及权威性。第2 轮专家咨询后，肯德尔和谐系数为0.233，数值偏低，可能与不同专家对本领域的研究和临床实践持不同观点有关，但和谐系数显著性检验P＜0.001，表示专家协调程度有统计学意义，且所有指标变异系数均＜0.25，表明专家对指标意见趋于一致。因此，缺血性脑卒中偏瘫患者出院计划评估体系具有一定的可靠性。

3.2 缺血性脑卒中偏瘫患者出院计划评估体系的科学性本研究最终形成的缺血性脑卒中偏瘫患者出院计划评估体系包括基本情况、身体状况、精神心理状况、疾病知识及应对方式、出院/转诊服务需求5个方面内容。（1）基本情况。包括年龄、性别、文化程度等评估。随着我国居民不健康生活方式流行，脑卒中呈现逐渐年轻化趋势，发病人群中70 岁以下比例增加，而老年脑卒中患者多合并高血压、糖尿病等慢性疾病，导致死亡较高；男性患者死亡率和残疾率高于女性；文化程度低的患者，不能全面了解病情，获取疾病相关知识、信息的途径和水平有限，自我管理疾病水平较低[10-11]。因此，要重视对患者基本情况的评估，有效进行健康指导，提高患者疾病预防和管理水平。（2）身体状况：从现病史、并发症、用药史等方面对患者疾病状况和躯体功能全面、准确、适时地评估，及时发现病情变化并为患者提供个性化、动态的出院计划，尽早进行康复护理及健康教育，以降低卒中相关性肺炎、关节挛缩等并发症发生。（3）精神心理状况。张素华等[12]研究显示，脑卒中后2 周、6 个月、12个月、18 个月抑郁发病率分别为7.91%、19.42%、27.34%、35.97%，长时间可影响患者饮食、睡眠和康复，精神心理状况评估利于心理疏导，促进患者康复。（4）疾病知识与应对方式。了解患者及家属对脑卒中疾病知识的认知程度及应对方式，有助于有效开展健康教育指导，提高患者防治疾病能力、对治疗、护理、康复的依从性。（5）出院/转诊服务需求。有研究显示[13]，41.1%脑卒中运动障碍患者需要家居环境改造，而只有6.4%的家庭进行了家居改造，家居环境改造很大程度上直接影响患者功能恢复和日常生活能力，社区康复资源也可帮助患者恢复残余功能。因此，评估出院/转诊服务需求，可协调利用社区资源，使患者及家属能够安全地从医院过渡到家庭和社区，保障照护的完整性和连续性。

3.3 构建缺血性脑卒中偏瘫患者出院计划评估体系的重要意义为解决住院日缩短与保障缺血性脑卒中偏瘫患者出院后康复问题，有效衔接院内和院外的延续性护理越来越受到重视。而出院计划作为延续性护理重要组成部分，已被各种研究证实能有效缩短患者住院日、提高床位周转率、降低再入院率、提高生活质量[14]。出院计划的评估是出院计划得以实施的基础和前提，国外很多发达国家已有较完善的出院计划系统，已研制出合适国情的出院计划评估工具，Holland 等[3]开发的评估工具包括认知、行为和情绪状态等领域，并具有有效性和可靠性。而我国出院计划发展较晚，出院计划干预还缺乏科学性和规范性、缺乏标准化出院计划流程，更缺乏系统完善的评估[4-5]。本研究通过文献回顾和专家咨询设计出缺血性脑卒中偏瘫患者出院计划评估体系，利于对患者进行整体、科学、个性化的评估，了解患者和家属住院期间及出院时照护需求，针对性动态地给予早期康复护理干预、疾病监测和健康教育，以期提高患者和家属的出院准备，缩短住院日，减少并发症，提高自我护理能力和生活质量。