气管切开术后非机械通气患儿早期气道并发症预防的最佳证据总结

吕云霞，冯少娟，刘正伟，陈彦球，刘洁，黄洁莹

（广州市妇女儿童医疗中心a.外科八区；b.心血管科，广东 广州 510623）

气管切开术（tracheotomy）是切开患者颈部气管的前壁，放入气管套管，为患者建立新的呼吸通道的手术[1]。 气道梗阻是儿童气管切开最常见的原因[2]，随着医学的发展， 儿科气管切开的适应证发生了改变，各个年龄段的儿童均可能进行气管切开术[3]。 由于生理、解剖和病理上的不同特点，儿童气管切开术后并发症的发生率和因并发症造成的死亡率是成人的2 倍[4]。 全球范围内儿科气管切开术后并发症的发生率为25%～50%[5]，与并发症相关的死亡率为0.9%～5.9%[6-7]。 国内文献报道，儿科气管切开术后并发症的发生率为9.8%～23.1%[8]， 与并发症相关的死亡率为2.2%[8-9]， 早期并发症中较常见的是套管移位、堵塞、肉芽肿、皮下气肿、造口感染[10-11]。 并发症会延长患者的住院时间、增加医疗费用及照顾者的负担[12]。研究表明并发症的发生与护理有密切关系[10]，因此,对于气管切开术后的护理是近年来相关护理人员研究的重点。

英国国家气管切开术安全项目组（National Tracheostomy Safety Project, NTSP）认为大多数气管切开术后的并发症是可以预测及干预的， 并通过实施儿科气管切开质量改进项目， 将气管切开术后患儿的并发症从57%降至26% 。 国内研究表明集束化护理有利于降低气管切开患者并发症的发生率[14]，但是集束化护理的措施多是基于经验构建， 缺乏循证支持。我国在2019 年发布了气管切开术后患者气道护理的专家共识[15]，但是，因解剖及生理特点的不同， 成人气管切开患者多使用金属套管或有囊的硅胶套管， 儿科气管切开患者多选择生物兼容性好且柔软的硅胶或塑料材质的无囊套管，因此，该共识中气管内套管的清洗方法、 气囊压力监测等条目并不适用于儿科气管切开患者。 为了帮助儿科医护人员更规范地护理气管切开术后患儿， 本研究通过证据检索、文献质量评价、证据提取和汇总，综合儿童气管切开术后非机械通气期间气道护理的高质量证据，为儿科医护人员护理气管切开术后的患儿提供循证依据，以降低患儿术后早期气道并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1 问题的确立 采用JBI 循证卫生保健中心PIPOST 工具结构化本研究的循证问题[16]。 第一个P（population）表示证据应用的目标人群，即气管切开术后非机械通气的患儿；I （intervention） 表示干预措施，即并发症预防的各种措施，如气道吸引、湿化、造口清洁、敷料更换、固定带更换；第二个P（professional）表示证据应用的专业人员， 即儿童耳鼻喉科临床医护人员；O（outcome）表示应用结局，即气管切开术后相关并发症，包括意外脱管、肺炎、气管造口感染、气胸、皮下气肿、套管堵塞；S（setting）证据应用场所，即儿童耳鼻喉科病房；T（type of evidence）为证据类型，包括计算机决策、指南、推荐实践、专家共识、证据总结、系统评价。

1.2 证据检索 按照“6 S”证据模型从上至下进行文献 检 索[17]。 以“tracheotomy/tracheostomy/artificial airway/invasive ventilation”、“postoperative care/suction/dressing/tape change/stoma care/humidification” 为英文检索词；以“气管切开/气管造口/人工气道/有创通气”、“术后护理/气道吸引/敷料更换/绑带更换/造口清洁/气道湿化”为中文检索词，检索了UpToDate，国际指南网（Guidelines International Network，GIN），美国医疗保健研究与质量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ），苏格兰学院间指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN），英国国家医疗保健优化研究所 （UK National Institute for Health and Care Excellence，NICE）， 加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）， 美国耳鼻喉科学会头颈外科基金会 （American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation，AAO-HNSF）网站，美国呼吸治疗学会 （American Association for Respiratory Care，AARC），美国胸科学会（American Thoracic Society, ATS），医脉通，澳大利亚JBI 循证卫生保健中心 数 据 库，Cochrane Library，PubMed，CINAHL，万方， 中国知网中关于气管切开术后非机械通气患儿早期气道并发症预防的文献。 检索时限为建库至2020年4 月1 日。 以PubMed 的检索策略为例，见图1。

图1 PubMed 的检索策略

1.3 文献的纳入和排除标准 纳入标准：研究对象为年龄≤18 岁的气管切开术后的患者；涉及到术后护理、气道吸引、敷料更换、绑带更换、造口清洁、气道湿化的研究；文献类型为计算机决策、指南（近10年）、专家共识、证据总结、最佳实践推荐、系统评价；只纳入最新版本的指南或实践规范； 研究语种为中文或英文。排除标准：研究对象为气管切开后在ICU行机械通气的患儿；重复报道的文献；不能回答循证问题的文献；不能提供完整的证据研究结果的文献；质量评价不通过的文献。

1.4 文献的评价标准 （1）指南评价采用临床指南研究与评价系统 （2017 版）（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II）进行评价[18]，包括6 个维度：从范围和目的、参与人员、制定的严谨性、呈现的清晰性与可读性、应用性、编辑的独立性，共23 个条目，此外还有2 个全面评价条目，即指南的总体质量得分（1～7 分）和是否推荐使用（1～7分）。每个领域计分的公式为（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 根据指南各领域得分情况将指南的推荐等级分为3 级：A级（强烈推荐），指南各领域得分均≥60%；B 级（推荐），得分30%～60%的领域数≥3；C 级（不推荐），得分＜30%的领域数≥3[19]。 （2）对于来自证据总结和推荐实践的质量评价追溯证据所依据的原始文献， 根据原始文献类型选择JBI 相应的评价工具进行质量评价[20]。（3）专家共识/专家意见使用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对专家共识论文的真实性评价工具（2016 版）[21]，该工具包括6 个评价条目，各条目的评价标准为“是、否、不清楚、不适用”。 （4）系统评价使用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对系统评价论文的真实性评价工具[22]，该工具包括11 个评价条目，从循证问题、检索策略、文献质量评价、资料提取及合成、发表偏倚等方面对系统评价进行质量评价，各条目的评价标准为“是、否、不清楚、不适用”。

1.5 文献的质量评价过程 文献质量的评价由2 名经过循证方法学培训的具有硕士研究生学历的院内循证导师严格按照评价标准独立评价， 如有争议，由第3 名循证导师裁决，决定纳入或排除文献。 当不同来源的证据结论冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先的纳入原则。

1.6 证据的等级及推荐级别 本研究采用 “JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）”证据分级及推荐级别对所提取证据进行分级与评价[23]。 该系统将证据等级划分为Level 1～5；并根据证据的可行性、临床适用性、证据的临床意义、应用的有效性确定推荐级别，划分为A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）[19]。 由于本研究采用的是澳大利亚JBI 循证护理中心的证据分级系统，因此，从JBI 数据库获取的证据总结和推荐实践中提取的证据， 直接引用其相应的级别和推荐强度[24]。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料 本研究共纳入11 篇文献，其中指南1 篇[25]，证据总结2 篇[26-27]，推荐实践3篇[28-30]，专家共识5 篇[3，5，15，31-32]。纳入文献的一般资料见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价 本研究共纳入1 篇指南[25]，由英国国家气管切开安全项目儿科工作组制定。 由2 名指南评价员独立评价，纳入指南的6 个维度，标准化百分比分别是：“范围与目的”88.89%，“牵涉人员”86.00%，“指南开发的严格性”77.80%，“指南呈现的清晰性”86.11%，“指南的适用性”83.33%，“指南编撰的独立性”83.33%。≥60%的领域数有6 个，≥30%的领域数有6 个，指南总的质量评分为6 分，推荐使用该指南评分6 分，指南的总体质量较高，推荐级别为A 级。

2.2.2 专家共识的质量评价 本研究纳入了5 篇专家共识[3，5，15，31-32]，其中1 篇来自美国胸科学会[5]，1 篇来自美国耳鼻喉科头颈外科学会[31]，1 篇是由巴西儿科学会制定的儿科气管切开共识[3]，该3 篇共识所有条目均评价为“是”。 1 篇是由国际小儿耳鼻喉科小组制定的儿科气管切开围手术护理[32]，除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方” 评价为“不清楚”外，其余条目均评价为“是”。 1 篇来自中华护理学会[15]， 除条目5“是否参考了现有的其它文献” 评价为“不清楚”外，其余条目均评价为“是”。 5篇专家共识整体质量较高，均准予纳入。

2.2.3 证据总结及推荐实践的质量评价 本研究纳入2 篇证据总结[26-27]和3 篇推荐实践[28-30]，均来自与JBI 循证卫生保健数据库。 追溯证据所依据的原始文献，得到1 篇系统评价[33]和4 篇专家意见[34-37]。 该篇系统评价全部条目均评价为“是”。 4 篇专家意见所有条目均评价为“是”。

2.3 证据描述及汇总 最终从患者管理、气管造瘘口的维护、气管套管固定带的更换、气道吸引、气道湿化、气管套管的更换6 个方面进行证据总结，形成了气管切开术后非机械通气患儿早期并发症预防的最佳证据共计37 条，具体内容详见表2。

表2 气管切开术后非机械通气患儿早期气道并发症预防的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 患者管理 患儿父母表示在做气管切开术的选择时感觉不知情和强迫决策， 因此术前应向患儿家属进行充分的健康教育和情感支持， 让患儿父母提前知晓照顾气管切开患儿的复杂性、 家庭可能面临的经济负担以及对父母生活质量的影响。 气管切开术后早期并发症最常见是套管移位、阻塞、意外拔管， 因此医疗机构应该制定气管切开术后照护的应急预案，制定标准化的培训方案，确保所有医护人员均能识别和处理气管切开后的紧急事件。 此外，气管切开信息卡可以在紧急情况下向医护人员提供气管切开相关的基本信息，医护人员在无法立即获得患儿病历的情况下，可以通过气管切开床头卡提供的信息进行紧急吸痰或更换套管， 保证患儿气道的通畅，因此患儿应随身佩戴气管切开信息卡。

3.2 气管造瘘口的维护 气管切开术患者造口部位的皮肤护理以预防为主， 主要原则是保持造口周围清洁干燥， 因此每次清洁和消毒后应使皮肤彻底干燥[5]。 清洁消毒的次数需要考虑气候条件和患儿的健康状况，若天气炎热患儿汗液增多、造口分泌物过多、存在局部并发症时则应增加清洗和消毒次数。在套管和颈部皮肤之间使用敷料主要目的是防止造口周围区域的液体积聚， 因此敷料一旦潮湿应立即更换[3]。 更换敷料时至少需要2 个人，1 人负责患儿的安全，1 人负责清洗和评估造口部位，发现任何可疑的感染均应报告医生并采集分泌物送检[26]。 此外，选择纱布敷料时，应使用预先剪裁的、纤维不易脱落的开口纱布，不建议自行剪裁方纱，因为剪裁导致的边缘磨损可能是潜在的感染源[36-37]。

3.3 气管套管固定带的更换 常见的固定带有棉质的斜纹带、 特制的魔术贴绑带、 不锈钢串珠金属链，各种类型均有其优缺点，主要用途是保持套管固定在位，因此在保证固定程度的前提下，可根据使用者的偏好选择不同材质的固定带。 固定带使用时的最佳张力尚不明确，既要足够牢固以固定套管，同时也要避免压迫颈部皮肤和血管，因此，常用的“经验法则”是“足够紧，固定带和颈部皮肤之间能容纳1根手指为宜”[5]。 更换造口敷料后立即更换固定带，固定带应保持清洁干燥，潮湿时随时更换。更换固定带时需要2 个人配合，1 人负责套管固定，1 人负责更换和评估，避免更换固定带时导致气管套管脱出[30]。

3.4 气道吸引 负压吸引会造成气道上皮细胞脱落，损伤气道黏膜，所以选择有效且创伤小的吸引技术至关重要[5]。 多项共识[3，5，15]均建议选择带有侧孔的吸引管，侧孔距离吸引管最前端0.5 cm 以内，采用“浅吸引技术”， 插入的深度为吸引管的侧孔伸出气管套管末端为宜。 但是关于吸引管直径的选择存在争议，美国胸科学会2000 年的共识建议根据气管套管的内径选择对应的最大直径的吸引管[5]，吸引时间控制在5 s 以内。而巴西儿科学会2017 年发布的共识建议吸引管的直径不超过套管内径的2/3[3]，根据本研究汇总证据的原则，当不同来源的证据结论冲突时，遵循最新发表的权威文献优先的原则，因此建议儿科气管切开患者选择吸引管的直径不超过套管内径的2/3。

3.5 气道湿化 气管切开术后，气管套管是维持患儿有效呼吸的主要通道， 吸气时气体没有经过上呼吸道的加温、加湿，呼气时失水相对增加，气道黏膜上的纤毛功能受损，导致分泌物黏稠不易排出，甚至形成痰痂阻塞气管套管，因此，对气管套管呼吸的气体进行湿化是保持气管套管通畅的主要措施。 目前临床上使用的湿化液和湿化方法多种多样，各种方法都有一定的优点和缺点， 尚无证据表明某一种方法为最优选择， 湿化方法的选择需要结合功效、 安全性、成本、便利性和患儿呼吸情况等因素综合分析[5]。

3.6 气管套管的更换 更换气管套管有助于减少气道感染、气道肉芽肿、管道阻塞的发生率，但是换管操作可能会增加气管造口的刺激， 引起患者的不适。目前关于套管更换的频率尚无共识。首次换管一般选择在术后1 周气管造口成熟后进行[5，31]，换管应由具备资质且受过培训的专业人员进行， 换管前需要对患者进行评估[3]。

4 结论

基于本研究结果， 建议临床医护人员重视气管切开术后护理， 制定儿科患者气管切开术后非机械通气的标准化护理方案，加强相关培训，规范儿科气管切开术后非机械通气期间的护理操作， 从而减少或预防并发症的发生。 本文纳入的证据大多来自西方，因此，在进行证据应用的过程中，需要结合所在医院的临床情境，考虑患儿及家属的意愿，合理的利用证据，确保证据能应用到临床实践。 此外，本研究在汇总证据的过程中发现，儿科气管切开术后气道护理的证据多来自于经验型和观察型研究，缺乏高质量的对照研究，因此今后还应定期关注证据的更新。