急诊护理质量敏感指标的构建研究

张丽秀，樊落，，李琳，王雪，魏婧昀，冯兰棱

（1.甘肃省人民医院 急诊科，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学 护理学院 甘肃 兰州 730000；3.甘肃中医药大学 护理学院，甘肃 兰州 730000）

护理敏感指标是护理质量管理的重要手段，具有可测量性和直观性。 通过建立护理敏感指标及基线数据，可定量反映专业护理质量标准，动态评估和监测改进效果[1-2]。2016 年我国卫健委护理司制定了通用版护理质量敏感指标，并在全国推广使用[3]。专科护理质量敏感指标的发展集中在ICU、儿科、产科等，多为引用国外研究成果[4]。 急诊护理具有自己的特殊性和时效性，需要有针对性的敏感指标提高护理质量和应对紧急医疗事件的能力。 因此，本课题以“结构-过程-结果”三维理论模型为基础，通过Delphi 法构建急诊护理质量敏感指标， 探讨指标的科学性、客观性，促进急诊护理质量的提升。

1 方法与步骤

1.1 形成指标草案 本研究于2018 年10 月—2020 年10 月进行。 首先成立研究协调小组，包括研究生导师1 名， 急诊护理管理者1 名， 在读硕士3名，临床护士2 名。2018 年10 月—2019 年1 月进行了专家访谈和文献循证。（1）专家访谈。共访谈10 名专家，研究领域涉及急诊护理、护理管理。 平均年龄（43.57±10.30）岁，工作年限（24.10±9.80）年，职称均在副高级以上。 访谈内容为专家对急诊护理质量的要求和一、二级指标相关概念的理解；（2）文献循证。通过严格的循证方法对国内外的急诊护理质量指标进行了检索和研究， 构建了急诊护理质量敏感指标一、二级框架，并对二级指标概念进行界定，遴选了81 个三级指标条目池；（3）三级条目整理。 研究小组根据预调查结果进行讨论， 讨论内容为指标内容草案和咨询表的用词是否规范；一、二级指标与三级条目的对应关系是否正确合理；指标和条目的设置和内容是否符合后期数据统计的要求，最终拟订了急诊抢救室、监护室、观察室的“急诊护理质量敏感指标体系”草案，包括3 个一级指标，5 个二级指标和67 个三级条目。

1.2 文献循证

1.2.1 文献检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane、EMBase、Web of Science、中国知网、维普、万方和中国生物医学文献服务系统等数据库中关于急诊医疗和护理质量的文献，检索时限为2000-2020 年。 英文检索词为 “emergency nursing quality/ emergency medical quality/ emergency nursing measure/ nursing quality/nursing quality indexes/nursing sensitive indicators”，中文检索词为“急诊护理、急诊医疗、急诊护理质量、护理质量、护理质量评价、敏感指标”。

1.2.2 文献质量评价 由2 名研究人员采用2016年澳大利亚JBI(Joanna Briggs Institute，JBI)循证卫生保健中心不同研究质量评价标准独立进行评价，按照文献质量标明A、B、C、D 四级推荐。

1.2.3 指标推荐 在指标草案中， 每一条指标按照文献质量评价的级别进行标明，并注明出处、出版时间和指标意义，方便专家进行评判。

1.3 Delphi 法的实施

1.3.1 专家选择 依据本课题所涉及的领域为急诊护理相关领域的特点，专家选择标准为：在本课题研究领域具有较高的学术水平；高级职称；从事急诊护理工作10 年以上者； 对本研究具有较高的积极性；可持续参加本课题的专家咨询和实施过程中的疑难解答。

2019 年2—10 月共咨询了来自全国20 个省份、3 个直辖市、1 个自治区的三级甲等医院的46 名护理资深专家。专业领域：护理管理25 名，急诊护理21 名；学历：博士3 名，硕士14 名，本科29 名；职称：副高级32 名，正高级14 名；职务：护理部主任9名，科护士长11 名，护士长26 名；年龄：≥50 岁20名，41～50 岁20 名，≤40 岁6 名；工作年限：≥30 年19 名，21～30 年11 名，11～20 年16 名。

1.3.2 专家咨询表的设计 专家咨询表共分为4 部分：（1）专家基本信息；（2）填表说明；（3）护理质量敏感指标主体内容及循证依据；（4）专家熟悉程度与判断依据。

在主体部分，包括一、二级指标概念界定，各级指标的重要性并附所选择指标的循证依据。 对于各级指标的设置、命名、指标内涵和重要性征求专家意见并提出修改意见。三级条目的重要性采用Likert 5级赋分法，按照非常重要=5、比较重要=4、重要=3、不太重要=2 和不重要=1 的标准进行打分。 收回咨询表后进行数据处理， 作为下一轮咨询内容修正的依据。

1.3.3 Delphi 法的具体实施 本次专家咨询共进行了2 轮。第1 轮主要筛选指标相关性，以同时满足变异系数＜0.25、均数＞3.5 分为筛选标准[5]，并结合专家意见和研究小组集体评议。 结果为一、 二级指标不变，三级指标修改、删除后最终形成了34 个三级条目，并根据专家意见将三级条目细化为必选、可选和重点监测项目。其中必选指标17 个，可选指标5 个，重点监测指标12 个，并在此基础上形成了第二轮咨询表。

第2 轮主要以重要性进行敏感指标的筛选。 咨询表的第1 部分是对第1 轮专家咨询的数据结果分析和专家意见反馈； 第2 部分是本次咨询内容三级条目的选项及重要性， 请专家们对三级指标分类同意与否及指标重要性进行Likert 5 级评判， 并提出修改意见。本轮咨询专家意见趋于集中，对咨询结果中变异系数满足＜0.25、 均数＞3.5 分的条目予以保留； 对变异系数＞0.25 且＜0.30、 但均数＞3.5 分的指标， 或一些专家认为需明确数值或属于医护合作指标的内容进行了文献循证和专家小组讨论分析，并结合我国临床实践最终形成了急诊护理质量敏感指标。 在2 轮咨询表回收后确定Delphi 研究方法所要求的数据分析。

1.4 数据处理 采用SPSS 23.0 进行统计分析，计算出各级指标的均数、标准差、变异系数以及专家咨询的权威系数和协调系数， 并对专家的积极性和权威程度进行评价。

2 结果

2.1 专家的积极性 2 轮专家咨询的有效回收率分别为92%、100%。 在2 轮的咨询中，所有的专家都与研究者进行了邮件咨询或多次的电话讨论， 其中有25 名专家提出了修改意见或建议，说明了专家们对本研究比较感兴趣，有较高的积极性。

2.2 专家的权威程度 在2 轮的专家咨询中，专家们对研究内容的判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）进行了自评，根据赋值计算出了专家的权威系数为0.93，其判断系数为0.96，熟悉程度0.89，均>0.7，说明本研究的可信度较高。

2.3 专家的协调程度 协调程度和变异系数反映了专家意见的集中性和一致性。 2 轮专家咨询后，指标的变异系数见表2，三级条目的协调系数分别为抢救室0.364、监护室0.443、观察室0.516，P＜0.05，见表1，具有统计学意义。 可认为专家咨询的协调程度好。

表1 专家意见协调程度

2.4 急诊护理质量敏感指标体系 本指标体系经过文献循证遴选了81 条与急诊护理质量有关的条目，形成了指标条目池草案。通过专家访谈和对国内文献的分析，确定了67 条与护理质量相关的第1 轮专家咨询条目，以相关性、变异系数和均数标准筛选条目。 因此，第1 轮专家咨询后筛选出34 条与急诊护理质量相关的敏感指标。 第2 轮专家咨询中主要评判指标的重要性，通过数据的删选、专家意见和参照临床实践， 最后确定了以三维质量结构模式“结构-过程-结果” 的3 个一级指标，5 个二级指标和15 个三级指标，分为敏感指标（必选和可选）和重点监测指标，包括抢救室、EICU 和观察室3 个部门。详见表2。

表2 急诊护理质量敏感指标

续表2

3 讨论

3.1 急诊护理质量敏感指标的构建意义 护理质量敏感指标聚焦于护理质量的核心要素， 可体现护理行为对患者护理结果的影响度[6-7]。 三维质量结构模式着重于护理质量管理是一个不断完善的动态过程，以预防为主，注重过程控制和细节管理[8]。 急诊护理在整体救治过程中与医疗密切相关， 具有不可分割性。其次，急诊具有时效性和保证患者安全的复杂性，与其他护理专业具有明显的非同质化。特别是在突发抢救、转运过程等环节，都面临着巨大的挑战和存在不可预估的风险。 有研究显示护理质量的优劣可直接影响患者的生存及预后， 亦是导致医疗纠纷的主要原因之一[9]。 因此，怎样把急诊的独特性和复杂性与敏感指标相结合， 以此提高护理质量和保证患者的安全是本研究致力于解决的问题。

3.2 急诊护理质量敏感指标的内容分析

3.2.1 结构指标 是护理质量评价的框架， 具有统筹质量和控制全局的作用[10-11]。

美国护理质量指标国家数据库明确提出了人力资源的配置对护理质量的影响，有研究也显示，高学历的护理人才可以提升护理质量[12]。 急诊建设指南中指出急救设备的配置率和完好率是提升医疗和护理质量的重要因素之一。 因此结构指标包括人力资源和设备、物品与药品配置2 个二级指标。与我国护理质量敏感指标不同之处在于本指标使用护患比。因为急诊抢救患者多，随机性强，突发状况多，无法用床护比反映出工作量、强度和风险程度。 其次，我国二级医院的护士学历以专科为主， 三级医院以本科为主[13]。 因此将学历比定位可选指标，按照不同等级医院配置不同的本科学历比， 将更符合我国急诊临床实践的发展方向和具有可行性。

3.2.2 过程指标 是护理人员为患者提供护理行为及其他补充性活动时的标准落实和行为规范[14]，护士可进行自我监测、评价与持续改进[15]。 过程指标包含护理时效和安全管理2 个二级指标，均在抢救室。护理时效包括2 个必选和1 个可选指标。 其中单病种专科质量指标“急性胸痛患者10 min 心电图完成率”是患者预后的关键节点，胸痛中心的核心质量监控指标。 “1、2 级患者静脉通路建立时间”是抢救患者的生命通道，反映了护士基本技能的熟练程度和技术发展的趋势，例如骨髓腔静脉输液。 “首次洗胃时间中位数”定为可选指标是因为专家咨询显示我国大部分中毒均在县级医院，但洗胃时机是抢救的关键因素。 “30 min 内重度疼痛患者干预率”属于安全管理，专家分歧较大。 有专家认为疼痛是否及时干预主要与医生能否及时开具医嘱有关。 但疼痛已成为第五生命体征，剧烈的疼痛会加重患者的病情。 再者，疼痛的评估和执行都是护理行为。 可选敏感指标“急诊抢救室滞留时间中位数”反映了医院各部门对急诊患者及时分流的统一调配机制。

3.2.3 结果指标 是患者感受到护理活动的最终效果，具有质量反馈和纠正偏差的作用[11]，其核心意义是指向产生此结果的结构性或过程性因素， 从根源解决质量缺陷[16]。

结果指标包括2 个二级指标安全管理和护理效果。安全管理的“转运不良事件发生率”反映了急诊在转运设备、组织管理、流程等方面的综合评价。有文献报道，院内发生转运不良事件可高达49.0%～67.9%，特别是在危重患者转运时更易发生， 且与非病情变化为主[17-18]。 EICU 敏感指标只确定与生命通道相关的指标，既“非计划性气管导管拔管率”和“呼吸机相关性肺炎发生率” 2 个必选指标。 观察室包括“跌倒、压疮发生率”2 个重点监测指标，因为它们是我国卫健委护理中心重点监控的通用敏感指标， 也可反映急诊基础护理质量。

护理效果包括“严重创伤患者保温措施实施率”和“预检分诊符合率”2 个必选指标。严重创伤失血性休克患者抢救时的液体复苏是保证患者安全的重要因素，涵盖了创伤患者损伤控制性复苏理念，其中液体复温和保暖是关键的护理措施，可以有效预防“致死三联症”[19]。 预检分诊是急诊就诊过程中的核心环节和首要关口，直接关系到患者的救治时机和效果。

3.3 急诊护理质量敏感指标的可行性分析 美国护理质量指标国家数据库在全球1 700 家医院数据共享的基础上筛选出了14 项护理敏感指标[20]。 因此， 本研究以文献循证为基础尽可能将国内外现有的急诊质量指标全部纳入条目池， 以供专家结合我国护理实践和国内外的发展趋势筛选相关指标。 其次，我国不同地区、不同等级医院护理水平和质量控制层次不齐， 造成了部分指标需要考虑医院级别和地区性。再者，急诊不同于其他专业的特征之一是医疗和护理行为有较高的融合度， 无法完全区分医疗和护理指标，这也与美国、新加坡等国家的急诊护理质量控制指标相一致[21-22]。 因此，基于以上理念和我国的临床实践，本研究设置了必选、可选敏感指标和重点监测指标，既彰显了急诊的独特性，又考虑到整体护理学科的发展。最后，本研究是根据我国护理实践并结合国际急诊护理的发展趋势所设置， 因此敏感指标具有动态性和反映性， 需要根据实践的发展进行更新和修订。

本指标体系需要具有普适性并切实反映临床实践。因此，下一步的研究将通过现况调查对全国急诊护理质量进行调查，做进一步的修订和完善。

[致谢] 真挚地感谢中华护理学会急诊护理专委会的金静芬、李蕊、肖涛和其他参加问卷咨询的各位专家对本研究的大力支持！