乳腺癌患者运动体验质性研究的Meta 整合

邓杨清，潘岑，王庆兰，王迪

（武汉大学人民医院，湖北 武汉 437000）

乳腺癌（breast cancer）是女性最常见的恶性肿瘤之一，是女性癌症死亡的首要原因[1]。 运动锻炼能有效降低乳腺癌复发率[2]、淋巴水肿发生率[3]，改善患者体能，有利于提高患者的身心健康及生活质量[4-6]。美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）推荐癌症患者每周150 min 中等强度有氧运动和每周2次抗阻力运动[7]，然而绝大多数乳腺癌患者未能达到指南运动要求[8-9]。 美国癌症协会研究显示仅有34%的乳腺癌患者达到指南推荐的运动量[8]。 因此，深入探讨乳腺癌患者运动体验， 了解其内心情感和需求对今后医务人员展开针对性干预措施尤为重要。目前，国外关于乳腺癌患者运动体验的质性研究逐渐增多， 有1 篇相关主题的质性研究系统评价和Meta 整合， 其Meta 整合文献中有4 篇文献所纳入的乳腺癌患者未参与运动干预[10]，2 篇文献质量评级为C 级，可能对结果有一定影响。 国内尚未见相关主题的系统评价。因此，本研究旨在归纳整合乳腺癌患者运动体验的质性研究结果， 以期更全面对乳腺癌患者运动体验，分析乳腺癌患者对运动的态度、认知及需求，为国内开展相关研究提供借鉴，同时为医务人员展开乳腺癌患者运动干预提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）研究对象P(population)：乳腺癌患者；（2）兴趣现象I（interest of phenomenon）：乳腺癌患者的运动体验；（3）情境C（context）：乳腺癌患者参与运动干预结束后；（4） 研究类型S（study design）：采用扎根理论研究、现象学研究、民族志研究、描述性研究等研究方法的质性研究。

1.1.2 排除标准 （1）未参与运动干预的乳腺癌患者；（2）重复发表或数据不全的文献；（3）无法获取全文的文献；（4）使用混合方法设计，其中定性数据无法分离；（5）非中英文文献。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CINAHL、Scopus、万方、中国知网、中国生物医学文献数据库，收集关于乳腺癌患者运动体验的质性研究， 检索时限均为建库时间至2020 年9 月1 日。 此外，追溯纳入文献的参考文献， 以补充获取相关文献。 英文检索包括：“breast cancer”、“breast tumor”、“breast neoplasms”、“breast carcinoma”、 “exercise”、 “physical activity”、“experience”，“interview”、“phenomenon”、“qualitative research”；中文检索词包括：“乳腺癌”、“乳腺肿瘤”、“乳癌”、“运动”、“锻炼”、“体验”、“访谈”、“感受”、“质性研究”。 检索策略以PubMed 为例，见图1。

图1 PubMed 的检索策略

1.3 文献筛选和资料提取 由2 名经过循证护理和质性研究方法学系统培训的研究者按照文献纳入、排除标准独立进行文献筛选和资料提取，最后进行交叉核对、遇到分歧时，通过讨论或咨询第三方协助判断。采用EndNote 软件进行文献管理筛选。先阅读文献题目和摘要，排除明显不相关文献；再通读全文，行进一步筛选，最终确定所纳入的文献。 资料提取内容包括：作者、年份、国家、研究对象、研究方法、运动方式、感兴趣的现象、主要结果。

1.4 文献方法学质量评价 2 名研究人员采用澳大利亚循证卫生保健中心的质性研究质量评价标准对纳入研究进行独立评价[11-12]。 纳入的研究质量分为A、B、C 3 个等级分类。 当2 名研究者文献评价结果不一致时，则请第3 名研究者仲裁后决定是否纳入。最终将质量等级为A 级和B 级的文献纳入整合，C级文献予以剔除。

1.5 资料分析方法 采用澳大利亚JBI 汇集性整合方法对研究结果进行整合[12]。 经过反复阅读纳入文献、将相似结果归纳在一起，形成新的类别，最终将类别归纳为整合结果[11]。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果 根据检索策略获得相关文献1 866 篇，根据纳入、排除标准及质量评价标准评价后，最终纳入10 篇文献进行Meta 整合[13-22]，10 篇均为现象学研究， 文献筛选过程及结果见图2。

图2 文献检索与筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价 文献基本特征包括作者、国家、年份、研究方法、研究对象、运动干预方式、感兴趣现象、主要结果，具体见表1。 所纳入10 篇文献均采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究评价标准[11]，其中A 级1 篇[14]，B 级9篇[13，15-22]。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 Meta 整合结果 通过反复阅读、比较和解释纳入的10 篇文献，共提炼出了40 个研究结果，将相似的结果组合成7 个新类别， 最后综合成3 个整合结果。 整合结果1 为感知运动的益处，包括2 个类别：获得力量与支持，促进健康与康复。整合结果2 为感知运动的动力，包括2 个类别：内部激励、外部支持。整合结果3 为感知运动的挑战，包括3 个类别：身体因素、心理因素、环境因素。

2.3.1 整合结果1： 感知运动的益处 运动干预使乳腺癌患者获得力量与支持， 同时促进健康生活方式与疾病康复。

2.3.1.1 类别1：获得力量与支持 运动是一种增进自我欣赏的方式（“想为自己做点好事，让自己感觉更好”[13]）， 患者通过运动能够获得动力和成就感（“你觉得你是在为自己做一些事情， 它给了你一些成就感”[14]；“我为自己能做到这一点感到骄傲”[13]），对自己的身体和能力有一种信任感（“运动能让你在精神上感觉更强壮，运动能让你感觉更好”[13]）。 运动让患者重新定义了自己， 重新找回了因诊断和治疗而失去的内在力量和独立性（“运动通常会让我感觉更好，让你看到那种掌控自己生活的感觉，我感觉更自信了”[20]）。 同时，乳腺癌患者认为运动干预提供了一种安全的、支持性的环境。 通过与病友讨论、分享及在教练的指导和鼓励中获得理解、尊重和支持（“和有同样经历的人分享感觉很好”[15]）。

2.3.1.2 类别2：促进健康与康复 运动能促进患者体力恢复（通过练习力量训练,我的胳膊和腿变得更强[13]）、身体功能恢复（“我很惊讶自己竟然变得这么灵活”[15]）、减轻患者焦虑、提高患者生活质量（“它使我平静下来，给我正能量，我感到很放松”[15]）。 通过运动干预， 患者学会了更健康的生活方式和保持健康生活方式的技能（“我觉得我接受的教育让我可以勇往直前，保持健康，吃得健康”[20]）。

2.3.2 整合结果2： 感知运动的动力 乳腺癌患者坚持参与运动的动力来源于渴望恢复健康的内部激励、同时家人、朋友给予外部支持也是重要的影响因素。

2.3.2.1 类别3：内部激励 乳腺癌患者渴望恢复健康及正常的日常生活。 希望早日康复的心理促使其参与运动（“做一个病人很可怕，这不是我想要的”[16]）。同时， 患者常将运动对身体及心理的好处变成一种内在动力的来源（“有关于癌症复发的研究，这就是我的动力! 运动是预防复发”[16]；“运动帮助我处理疾病的情感部分”[18]）。

2.3.2.2 类别4：外部支持 家人、朋友的支持鼓励有助于改变行为。 同时，教练的指导、鼓励和不定期的联系都激励着患者（“他们检查我，确保我做了练习，让我坚持下来”[18]），病友间的相互鼓励与支持也提供了自信及追求健身目标的动力 （“他们让我觉得，哪怕是我做的一点点都是好的，这真的很有帮助……”[20]）。

2.3.3 整合结果3： 感知运动的挑战 疾病与治疗导致的身体因素、 心理因素和环境因素均阻碍患者参与运动。

2.3.3.1 类别5：身体因素 乳腺癌患者承受着因疾病本身及治疗相关不良反应。 疼痛、胃肠道反应、乏力、精神及认知方面的下降加重患者身体负担，阻碍患者参与运动（“化疗前3 个周期我每周锻炼2 次，但在第三个周期之后我感觉更糟，更困难，我必须减少运动量；我感到恶心，头痛，感觉昏昏欲睡，它慢慢地打破了身体和灵魂……”[13]；“随着化疗的推移，我越来越累”[18]）；同时，随着年龄增长导致的体力下降也是患者参与运动的挑战因素之一。 （“我快62 岁了，不像以前那么年轻了然后……”[21]）。

2.3.3.2 类别6：心理因素 缺乏动力（“但我想我为什么懒得做这件事虽然我知道我应该多做运动” ）、对运动不感兴趣（“我只是讨厌健身房，从来不喜欢它”[20]），焦虑抑郁情绪（“对自己有些失望”[21]），化疗脱发及乳房切除术后导致的自我形象紊乱及自卑感是患者参加运动的障碍因素（“怕运动时假体脱落，带假发运动出汗后不舒服”[16]。

2.3.3.3 类别7：环境因素 患者所处的环境包括家庭环境、工作环境及生活环境。乳腺癌患者扮有多种角色，当家庭、工作及自身无法平衡时导致的角色冲突，使患者没时间关注自身健康（“我的孩子们还小，按照顺序来看，作为母亲，你很自然地放在最后”[21]；“被其它有被认为有意义的社交活动影响……”[16]）。同时，缺乏安全、方便、易获得的运动设施、不良的气候因素等使患者参与运动充满挑战(“运动场及设施离所里我所住的地方太远……”[21]）。

3 讨论

3.1 乳腺癌患者感知运动的益处 乳腺癌患者高度评价运动所带来的益处及重要性。 运动被认为是依靠意识控制的行为动作的活动，这种活动既是一种心理过程， 也是一种生理过程， 人通过自身动作训练，使意识和动作活动一致，从而达到康复的目的[23]。运动疗法广泛应用于灾难后心理重建中[23-24]。患癌属于一个重大应激事件， 同时因疾病的不确定感及常常感受到死亡威胁让乳腺癌患者感受着巨大的身心压力[25]。 罹患疾病后，患者渴望做出积极改变，并希望在疾病诊疗及康复过程中获得相应理解与支持需求[26]。 参与运动干预被认为是乳腺癌患者积极的生理及心理改变。 患者希望通过运动帮助恢复体能及健康， 而运动本身促进体力恢复及康复的能力使患者感知到运动的益处， 体能增强及健康的恢复使患者更有信心的面对疾病和生活， 同时通过运动改变了既往不良生活习惯[20]。 另外，运动做为一种情绪宣泄及转移注意力的方式， 有效帮助其保持积极乐观的情绪，运动过程中教练提供的指导，病友之间的沟通交流均使患者获得理解、支持与安全感，从而感知到运动的益处[15]。

3.2 乳腺癌患者感知运动的动力 乳腺癌患者的运动动力包括内部激励和外部支持。 罹患癌症属于一种创伤性事件，个体在经历创伤性事件后，会有一定程度的创伤后成长，产生正性心理变化[27]。 乳腺癌患者在经受创伤后，激发出积极的个人力量，并对人生价值、自我重新认识及健康产生新的认识态度，并实现对疾病管理的行为转变[28]。 研究显示乳腺癌幸存者倾向于将疾病概念化，并将其作为今后人生中完成各项任务时提升能力的重要动力 ，通过改变不良生活方式，寻求疾病相关知识，进行身体检查等方式以防止疾病恶化或复发。 因此，创伤后的积极改变、对健康的渴望及活下去的信念是其参与并坚持运动的重要内部动力因素。 同时良好的外部支持也是乳腺癌患者参与运动的重要因素之一。 当乳腺癌患者所获得外部支持越多时，其创伤后的成长水平越高[30]，同时良好的外部支持能为患者在面对的应激事件的时候起到缓冲作用，有利于其维持良好的情绪体验，促进康复依从性，提高康复效果[31]。 鉴此，临床医务人员在运动干预应重视乳腺癌患者正性心理，调动患者内部动力，并给予相应的支持。

3.3 乳腺癌患者感知运动的挑战 虽然乳腺癌患者高度评价运动所带来的益处， 乳腺癌患者坚持运动中存在一定挑战。 患者常伴有恶心呕吐、脱发、疲乏、疼痛、 睡眠障碍等症状负担，症状负担不仅导致患者体力下降或活动能力受限而无法参与运动，同时还会增加患者对疾病症状感知， 当患者感知到疾病的症状越多时，越容易产生负性情绪，从而导致其治疗及康复的积极性降低[32]。 年龄增加也是患者参与运动的障碍因素，随着年龄增加，患者体能及活动能力下降， 同时年龄的增长与个体所体验到的创伤后成长呈负相关，患者更容易采取消极的应对方式，避免做出积极改变[33]。 因来自疾病多方面的挑战和冲击， 乳腺癌患者会对自身和周围社会及自然环境的改变存在相应的感受。在社会环境中，患者常面临由健康人变成患者的个人角色转变、 由照顾着变为被照顾着的家庭角色转变、 当患者出现角色功能冲突时，会产生自我否定、对家庭的愧疚等负面情绪，使患者无法将注意力集中到自身健康[34]；在自然环境中，不易获得的运动设施、不良的气候因素均是患者参与运动障碍因素[21]。 影响乳腺癌患者参与运动的障碍因素是多方面和多维度的， 因此在进行运动干预时应了解乳腺癌患者因自身或疾病导致的身体因素障碍、心理因素障碍及环境因素障碍，采取针对性干预措施。

4 本研究局限性及启示

本研究共纳入10 篇文献，部分文献未提及研究者自身价值观、文化背景的影响等，且文献质量评价多为B 级， 所纳入的文章均采用现象学研究法，在研究方法的多元性方面有所欠缺， 可能会对结果的诠释有所影响。 此外， 本文所纳入文献均为英文文献，提示我国对乳腺癌患者运动体验关注较少，建议今后研究者从我国文化视角探讨归纳乳腺癌患者运动体验，分析乳腺癌患者对运动态度、认知及需求，以期为乳腺癌患者运动干预措施提供依据， 制定有效的运动干预策略。