坐卧式“六字诀”对卒中后轻中度抑郁患者抑郁及自我效能的影响

2021-08-09杜静余红徐倩张帆赵诗婷欧子杨

护理学报 2021年13期

杜静，余红，徐倩，张帆，赵诗婷，欧子杨

（深圳市中医院针灸科，深圳 518000）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是继发于脑卒中后常见的并发症之一，主要表现为卒中症状以外的一系列情绪低落、兴趣减退、主动性差、自我评价低、易疲劳等情感障碍综合征，严重者可出现悲观厌世、自杀等行为，严重影响患者的康复进程和生活质量[1]。卒中后抑郁的发病率报道不一，约为20%～60%，卒中后3～6 个月内发病率最高[2-3]。卒中后抑郁发病机制尚不明确，治疗原则以综合运用药物、物理、心理治疗、中医药治疗及康复锻炼等治疗手段，以期达到最佳治疗效果，重度抑郁患者需转介精神科专科治疗[1，4]。传统医学以整体观念和辨证论治为特点，运用针灸、中药、耳穴、五音疗法及养生功法等干预卒中后抑郁，取得较好的疗效，且不良反应少，弥补了抗抑郁药物依从性差和药物应答不良等弊端，在临床运用越来越广泛[1，5-6]。 “六字诀”是源于南宋时期的传统养生功法之一，是以“呼吸吐纳”为主要手段，配合以动作导引，通过呼吸、意念和体势三者结合，使形体松适、呼吸调和、以复原固本、协调形神，达到防病治病的效果[7-8]。六字诀功法可干预抑郁症患者抑郁、焦虑情绪[9-10]，因其可根据患者病情和体力选择站式、坐式或卧式，也应用于慢性阻塞性肺气肿急性发作、老年骨折、脊髓损伤等卧床患者以及卒中后患者的康复[11-15]，但是运用于卒中后抑郁患者，暂无临床报道。本研究尝试将坐卧式“六字诀”功法运用于卒中后轻中度抑郁患者，观察其对患者抑郁评分的影响，以期为有效干预卒中后抑郁患者提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样方法，抽取2019 年2月—2020 年3 月深圳市中医院针灸科住院的卒中后抑郁患者作为研究对象。纳入标准：（1）脑卒中诊断标准符合《中国脑血管疾病分类2015》[16]中的诊断标准,且经影像学检查确诊为脑出血或脑梗死，首次发病脑卒中；（2）符合中国医师协会神经心理与情感障碍专业委员会2016 年修订的卒中后抑郁诊断标准[1]；（3）汉密尔顿抑郁（Hamilton Depression，HAMD-17）评分7～24 分的轻、中度抑郁患者[1]；（4）年龄18～70 岁；（5）认知力、理解力正常，能正常按指令完成指定动作；（6）双上肢和双下肢肌力3 级及以上；（7）知情并自愿参加本研究。排除标准：（1）有精神类疾病病史；（2）复发性卒中、脑肿瘤等其他脑器质性疾病；（3）合并严重心脑血管疾病，肝、肾功能严重不全。剔除标准：（1）干预过程中出现严重不良反应，例如晕厥、跌倒、坠床等；（2）中途出院、转科、病情加重或死亡等；（3）参与干预时间少于干预周期80%以上。本研究已通过深圳市中医院医学伦理委员会审查[深中医伦审（研）2018（53）]。

表1 2 组卒中后轻中度抑郁患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组予针灸科卒中后抑郁常规护理。（1）辨证选穴予针刺和中药口服干预卒中后抑郁，根据患者的情况行物理治疗及个性化的肢体功能、言语等康复训练；（2）情志护理，耐心倾听患者诉说，邀请患者参与制定康复日程表，给予心理支持与鼓励，引导患者向外界疏泄。（3）辨证施膳，风痰瘀阻证患者以祛风化痰、通络食疗为主；气虚血瘀证患者以益气健脾、通经活络食疗为主；肝肾亏虚证患者以滋补肝肾食疗为主；（4）出院前指导患者出院后的饮食起居、情志用药、安全防范、康复锻炼等相关注意事项；出院后，责任护士微信电话随访，持续追踪患者康复及抑郁改善情况。

1.2.2 观察组在对照组基础上予练坐卧式“六字诀”功法。（1）成立“六字诀”功法质控小组，小组成员由护士长、护理组长和专科护士组成，负责功法的规范录制、培训、考核和实施督导。（2）录制视频，并制作视频二维码可扫码观看（视频分为详细讲解版和全套练习版）。质控小组参照国家体育总局2003 版《健身气功六字诀》[17]，和腾讯视频 “健身气功六字诀，国家体育总局口令版教学视频”，制作坐卧式六字诀功法视频，按照规范明确每个字诀的口型、气息及动作导引的要点，并配合字幕和通俗易懂的语音解读。（3）制作图文并茂的“坐卧式六字诀”功法宣教册，宣教册上附有视频二维码可扫码观看录制的视频。（4）护士培训和考核，护士全员进行培训和考核，确保每名护士掌握坐卧式“六字诀” 功法的规范练习，均能正确指导患者练习。（5）患者培训和考核，纳入观察组的患者由质控小组成员一对一进行面对面教学（有照顾者的要求照顾者一起参与学习）详细示范和讲解每一个字诀的口型、气息及动作导引要点，确保患者和照顾者掌握，并发放宣教册，指导如何扫码观看视频，要求患者和照顾者参照宣教册和视频进行巩固练习，经小组成员考核合格后，方可进入临床观察疗程。（6）练习方法、时间及频率：患者扫码练习版视频二维码进行练习， 2 次/d，15～20 min/次，晨起及睡前各1 次，7 d 为1 个疗程，持续练习4 个疗程。由当班责任护士督导并在练习执行单签名并备注患者练习情况，质控小组成员随机抽查患者的练习情况；患者出院以后由管床责任护士一对一微信跟进，督导并记录患者练习情况，患者实行每日2 次的微信打卡练习，并邀请1 名患者主要照顾者或家属加入微信群，参与督导，确保患者的练习频次和效果。（7）组织集体交流，每周五14:30—15:30，研究小组组织观察组患者参加病友沙龙，进行集中练习，对患者练习中存在的问题和疑问统一解答和指导，并邀请患者代表分享交流功法练习经验和感受。（8）练习要点：逆腹式呼吸，鼻吸口呼，先吸后呼，呼吸深长缓慢匀细，吸气满呼气尽，吸气时提肛收腹，呼气时发音，气沉丹田，腹部自然鼓起。每个字诀练习6 次后，自然呼吸调息1 次，回到预备式，再自然呼吸调息1 次，然后进入下一个字诀。共六字，按顺序练习，分别为嘘(xu)、呵(he)、呼(hu)、呬(si)、吹(chui)、嘻(xi)（9）注意事项：操练时保持病房安静，患者心态平和，全身放松，排除杂念，意守丹田；整个练习过程避免

其他干扰，掌握呼吸、调息、嘴型和动作导引要点，呼吸深长匀慢，动作舒缓；做好安全防护，自理能力差的患者由护士及患者照顾者在旁监护和协助；操练过程如出现虚汗、心悸、头晕时，立即停止，通知医生进行相应观察和处理。

1.3 评价指标

1.3.1 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression,HAMD-17）源量表由Hamilton 于1960 年编制，用于评定成人是否有抑郁状态及抑郁状态的严重程度[10]。该量表包括抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难、早醒等7 个维度，共17 个条目。 17 项评分相加即为总分，总分0～52 分，其中≤7 分为正常，8～17分为轻度抑郁，18～23 分为中度抑郁，≥24 分为严重抑郁[10]。该量表为他评工具，由2 名评定者前后2 次对受试对象进行评定，评定者间信度为0.88～0.99[18]。本研究分别于干预前、干预28d 末，由2 名第三方专业心理咨询师采用汉密尔顿抑郁量表对受试对象进行评定。

1.3.2 中文版脑卒中自我效能量表（Stroke Self-Efficacy Questionnaire, SSEQ）源量表由Jones 等[19]于2008 年研制，用于评估脑卒中患者自我效能。2015年李鸿艳等[20]对该量表进行翻译及跨文化调适，用于评估我国脑卒中患者自我效能，总量表Cronbachs α系数为0.96。该量表共13 个条目，每个条目按照“完全没有信心”到“非常有信心”分别赋值为0～10 分，受试对象根据自身自信程度进行打分。总分0～130 分，得分越高，意味着受试对象的自我效能感越高[20]。本研究正式调查中该量表的Cronbachs α 系数为0.890。分别于干预前、干预28 d 末由研究者发放问卷，受试对象自行填写。

1.4 质量控制质控小组严格培训、考核和督导，保证护士全员和观察组患者“六字诀”操作统一与规范。量表评分由第三方专业心理咨询师评定。干预过程由质控小组监控“六字诀”功法执行情况及患者反应。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0 分析数据。计量资料服从正态分布，采用X±S 描述，组间比较采用两独立样本t 检验，自身前后比较采用配对样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 干预前、干预28 d 末2 组卒中后轻中度抑郁患者汉密尔顿抑郁评分比较干预前，2 组卒中后轻中度抑郁患者汉密尔顿抑郁评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预28 d 末，2 组患者汉密尔顿抑郁评分均较干预前降低（P＜0.01），且观察组评分低于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 2 组卒中后轻中度抑郁患者干预前、干预28 d末汉密尔顿抑郁评分比较（分）

2.2 干预前、干预28 d 末2 组卒中后轻中度抑郁患者自我效能评分的比较干预前，2 组卒中后轻中度抑郁患者自我效能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预28 d 末，2 组患者自我效能评分均较前增加（P＜0.05），且观察组评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组卒中后轻中度抑郁患者干预前、干预28 d 末自我效能评分比较（X±S，分）

3 讨论

3.1 坐卧式“六字诀”可改善卒中后轻中度抑郁患者抑郁评分，效果优于对照组本研究结果显示，干预28 d 末，2 组患者卒中后轻中度抑郁汉密尔顿抑郁评分均较干预前降低（P＜0.01），且观察组评分低于对照组（P＜0.01）。究其原因，对照组辨证施治的针灸、中药、食疗以及日常护理中的心理干预、家属的支持关爱等综合干预措施，可以有效改善卒中后抑郁患者的抑郁评分[1]。观察组在对照组干预措施的基础上，根据卒中后患者的病情及体力情况，采用坐卧式“六字诀”功法练习，通过调节脏腑功能，调畅气机，疏通经络气血，改善大脑缺血缺氧状态，对人的精神意识和思维活动起到调节作用[21-22]；同时，“六字诀”将意念、气息和动作协调统一，以达到“调身-调息-调心”，宁心疏肝、解郁调神的作用，可以改善患者心情低落、抑郁、焦虑等负性情绪[23-24]。练习时要求患者身心放松，排除杂念，注意力集中在自己呼吸吐纳和动作导引上，与正念减压有相似的作用机理，让患者感受当下，让自己身体和心理建立联系，长期坚持练习可以帮助患者平和气息，安定思绪，运用自己内在的身心力量来有效调节负面情绪[25]。本研究还利用每周1 次的病友沙龙，组织患者集体中练习、相互交流和答疑解惑，并邀请患者代表分享交流功法练习经验和感受，使得有相似患病和治病经历的患者之间可以获得同伴相互的支持和激励，遇到问题可以及时得到解决，增强了患者练习的信心和康复信念，提高了练习的依从性，有助于患者健康行为的建立，获得好的情感体验，改善抑郁情绪[26]。

3.2 坐卧式“六字诀”可提高卒中后轻中度抑郁患者的自我效能，效果优于对照组本研究结果显示，干预28 d 末，2 组患者自我效能评分均较前增加（P＜0.05），且观察组评分高于对照组（P＜0.05）。究其原因，患者的抑郁程度和患者的自我效能呈负相关，当患者抑郁情况改善，患者的自我效能也随之提高[27]。抑郁患者主要症状之一是对自我评价低，而自我效能即是个体对自我能力的一般性评价，患者抑郁程度越高，自我效能越低。因此，对照组和观察组患者抑郁情绪改善后，积极的情绪能使其自我接纳程度改善，自我效能也随之提高。另外本研究观察组开展病友沙龙，组织病友间相互交流和支持，从同伴成功案例中获得信心，也可以提高患者的自我效能[28]。