精神科护士护理面谈能力培训体系的构建及信效度检验

2021-08-09丁寒琴李立华何夏君

护理学报 2021年13期

丁寒琴，李立华，何夏君

（广东省人民医院广东省医学科学院，广东广州 510120）

护理面谈是运用与患者的沟通交流来完成精神状况评估及干预的一种方法。护理面谈是指在精神科临床护理工作中护士运用专业理论和技术有系统地询问、观察、评估、重视患者的关注、明确期望及干预[1]，并带领整个面谈的流程，获得患者实时的认知和精神病症的方法。因精神科的独特性，身体检查和病理化验所起的作用很少。精神科患者在精神症状的支配下，表现为被动、不合作、敌意、敏感等，甚至有攻击暴力性，使护士难以对患者开展护理工作，护士的面谈能力影响护理行为。在精神病治疗领域，功能失调的沟通会危及患者安全[2]。研究显示：在精神科沟通能力培训中，应根据患者不同的症状特点制定不同的沟通标准[3]。精神科医师的沟通技巧与患者对治疗的重视程度呈正相关[4]，在精神病学中沟通是一个关键的治疗工具[5]。查阅相关文献，目前未发现有精神科护理面谈及沟通培训体系可借鉴，本研究通过文献回顾、参考相关指南的基础上，采用德尔菲专家咨询法构建了精神科护士护理面谈培训体系，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 函询专家根据研究目的，确定专家遴选标准。（1）三级甲等综合医院的精神科或三级甲等精神专科医院，具有中级及以上职称；（2）从事精神科护理工作10 年以上；（3）本科及以上学历。所有专家均自愿参与本研究。本研究共纳入来自北医六院、湘雅二院精神科、华西医院精神科、香港公开大学精神病学讲师及广东省三级甲等医院精神科和高校的20 名精神科领域专家参与本研究，其中男3 名，女17 名；年龄：30～39 岁3 名，40～49 岁11 名，50～55 岁6 名；职称：中级职称8 名，副高职称9 名，正高职称3 名；学历：本科16 名，硕士4 名；专业领域：精神科临床护理11 名，精神科护理管理8 名，精神科护理教育1 名。

1.1.2 调查对象采用便利抽样法，于2021 年3月，选取广东省内8 所医疗机构（3 所三级甲等综合医院精神科、2 所三级甲等精神专科医院、1 所三级乙等精神专科医院、2 所二级甲等精神专科医院）120 名精神科护士进行精神科护士护理面谈能力自评问卷调查，纳入标准：从事精神科临床护理满2年；排除标准：（1）近1 年参加过类似培训；（2）护理实习生、进修生。研究对象均知情同意并自愿参与本研究。通过问卷星的方式发放和回收问卷，要求被调查者7 d 内将填好的问卷提交，发放问卷125 份，回收有效问卷120 份。 120 名精神科护士中有111 名女性，9 名男性；年龄24～53（34.87±6.46）岁，工作年限2～23 年（12.29±6.32）年；学历：中专4 名，大专26名，本科88 名，硕士2 名；护士19 名，护师46 名，主管护师50 名，副主任护师5 名。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小组研究小组由6 名成员组成，包括2 名精神科专科护士、精神科护士2 名、精神科医师1 名、心理治疗师1 名。小组成员职责分工明确，小组的任务主要包括遴选咨询专家，拟订专家咨询问卷。专科护士负责系统框架设计和指标的遴选，1 名精神科专科护士负责发放及回收问卷，对专家意见、咨询结果进行整理、分析，指标体系的信效度检验等。

1.2.2 编制专家咨询问卷拟定指标体系初稿

1.2.2.1 初步拟定护理面谈培训体系框架护士护理面谈能力初稿形成步骤如下：根据国内外文献[6-21]，参考《认知治疗技术》、《家庭与夫妻治疗》、《实用临床精神检查手册》指南及《精神科护理指引》教材，并结合临床需求及典型案例。初步拟定精神科护士护理面谈能力培训体系的条目。

1.2.2.2 初步拟定专家咨询问卷初步拟定精神科护士护理面谈能力培训体系专家咨询问卷，问卷包括指导语、专家一般调查表。初步拟定的精神护理面谈培训体系包括6 个一级指标、12 个二级指标；30个三级指标。采用Likert 5 级评分法，按照不重要到非常重要依次赋予1～5 分，并设修改意见栏，可以对指标进行修改或增加。专家判断依据包括4 个维度，每个维度根据对专家判断影响程度分为大、中、小3个层次，分别赋值为：理论分析（大0.3、中0.2、小0.1），实践经验（大0.5、中0.4、小0.2），国内外文献参考（大0.05、中0.05、小0.025），直觉（大0.1、中0.1、小0.05）。专家熟悉程度分为“很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉”，分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2[22]。并设置修改意见栏，可以对指标进行修改或增加。

1.2.3 实施专家函询及指标确定本研究于2020年12 月—2021 年1 月采用电子邮件的方式发放和回收，请专家在1～2 周内完成并回复函询表。共进行2 轮专家咨询，专家意见基本达到一致。通过2 轮函询，对专家意见的统计、整理和分析，2 轮函询均以均数＞3.5 且变异系数＜0.25 为标准对条目进行筛选。

1.2.4 信效度检验采用问卷调查，以构建的培训体系为依据，课题小组编制自评问卷作为研究工具，通过设计初稿，小组讨论修改，专家指导，最终形成评价精神科护士护理面谈能力的自评问卷。问卷采用Liker 5 级评分，5=完全相符，4=足够相符，3=相符，2=基本不相符，1=完全不相符。要求被调查者按照自己的真实情况作答。本研究采用内部一致性计算各维度及总量表Cronbach α 系数，效度检验通过内容效度进行评价。内容效度在专家函询环节完成，请参与函询的20 名专家对问卷内容按照Likert 5 级评分法评定，5=非常相关，4=较强相关，3=相关，2=弱相关，1=不相关，根据专家评定结果计算内容效度。

1.2.5 统计学方法以专家咨询表的回收率表示专家积极系数。以专家对各项指标的重要性评分的均数和满分率比反映专家意见集中程度。以协调系数和变异系数表示专家意见协调程度。以专家意见的判断依据和专家对内容的熟悉程度反映专家意见权威程度。以专家权重表示指标的重要程度。信度评价采用Cronbach α 系数及重测信度；效度评价采用内容效度及结构效度。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家的积极性专家积极系数用专家咨询表的回收率表示，在本研究中，第1 轮专家咨询发放问卷20 份，回收18 份，回收率90%，有15 名专家提出了修改意见；第2 轮专家咨询问卷发放20 份，回收19 份，回收率均为95%，说明专家积极性高。

2.2 专家意见协调程度专家意见的协调程度通过肯德尔（Kendall’s 和谐系数W 表示。第1 轮专家咨询的一、二、三级指标肯德尔和谐系数分别为0.409、0.199、0.323,第2 轮专家咨询中一、二、三级指标肯德尔和谐系数分别为0.436、0.223、0.328，经检验差异均有统计学意义（P＜0.001），且第2 轮咨询较第1轮咨询各级指标肯德尔和谐系数均提高。见表1。

表1 专家意见协调程度

2.3 专家权威程度专家对咨询内容的熟悉程度用Cs 表示，专家对咨询内容判断的依据用Ca 表示，专家意见权威程度用权威系数Cr 表示，是专家熟悉系数和判断系数的均值，Cr=（Cs+Ca）/2，本研究第1轮Cs=0.966，Ca=0.965，Cr=0.965；第2 轮Cs=0.977，Ca=0.976，Cr=0.976。

2.4 形成精神科护理面谈培训指标体系 2 轮专家咨询后，遵循指标筛选原则、专家提出的修改意见，研究项目小组成员进行讨论，精神科护理面谈能力培训体系做出修改。（1）删减：删除二级指标“询问物质滥用”“询问家庭暴力”“询问自杀”“患者主领的病史部分”；删除三级指标“询问情绪高涨”“询问情绪低落”。（2）修改：将一级指标“心智检查”修改为“精神状态综合检查分析能力”；“询问妄想”修改为“询问不正常的信念”；“询问惊恐发作”修改为“询问有关焦虑的症状”；“面谈评判性思维”修改“面谈决策能力”。将二级指标“提问技巧”改为“提问技巧的选择”“异常的谈话形态” 修改为“言谈分析和判断能力”“面谈应变能力”改为“面谈应急处置”。将三级指标“日常社交礼仪”改为“面谈第一印象”“处理抑郁情绪”改为“处理异常情绪”。（3）增加：增加一级指标“建立治疗性关系能力”“职业防范能力”“职业素养”；增加二级指标“评估和预见能力”增加三级级指标“开放式问题和封闭式问题”“非指向性和引导性问题”“面谈应变能力”“观察外表和行为”；增加二级指标“外表和行为判断”“言谈分析和判断能力”“自我心理处置”增加三级指标“非批判性聆听”“温和假设”“常态化”“困难关系的应对技巧”“积极关注”。（4）合并：将“面谈前准备”及“引发面谈阶段”修改为“护士引领面谈决策能力”；“抑郁情绪” “焦虑症状”修改为“异常情绪处理”，最终确定一级指标、二级指标、三级指标。各指标的重要性评分、变异系数和权重，见表2。

表2 精神科护士护理面谈能力培训体系

续表2

2.5 培训体系的信度分析指标体系总体Cronbach α 系数为0.955，一级指标建立治疗性关系能力、面谈技巧能力、面谈决策能力、识别心理行为信息能力、职业防护能力、职业素养的Cronbach α 系数分别为0.808、0.824、0.812、0.801、0.903、0.810。间隔2 周重测信度，总指标体系的重测信度为0.947，各指标的重测信度分别为0.807、0.817、0.809、0.792、0.899、0.794。

2.6 培训体系的效度分析

2.6.1 内容效度各条目的内容效度指数为0.800～1.000，培训体系总体内容效度指数为0.942。

2.6.2 结构效度 KMO 值为0.871，Bartlett’s 球形检验近似χ2值为4286.222（P＜0.001），表明培训体系适合进行因子分析。因子分析得出，33 个条目的因子载荷均>0.4，共同性均＞0.4，无多重载荷，载荷范围为0.531～0.916。碎石图显示，在因子7 之后碎石图趋于平稳，选取6 个公因子。其方差总体累积贡献率为75.612%。根据各因子所含条目内容，分别将其命名为面谈决策、识别心理行为信息、建立治疗性关系、职业防护、面谈技巧，与构建的培训体系结构基本一致，见表3。

表3 精神科护士护理面谈能力测评问卷提取6 个公因子旋转后结构矩阵（n=120）

2.6.3 各因子之间及各因子与培训体系的相关性各因子之间相关系数为0.291～0.800，各因子与培训体系的相关系数为0.612～0.877，见表4。

表4 各因子之间及各因子与总培训体系的相关性（r）

3讨论

3.1 精神科护士护理面谈能力培训体系构建过程科学、合理目前，国内尚未发现对精神科临床护士的护理面谈能力培训相关研究，研究资料十分有限。因此，本研究经过文献检索、参考相关指南及教材、并结合临床实践经验；通过2 轮专家咨询，征集精神科临床护理、护理管理及护理教育领域的专家意见，最终形成本研究的培训体系。对精神科护士应具备的护理面谈的能力及要求有着丰富的临床经验及理论水平，以不同视角构建的精神科护理面谈培训体系具有全面性、良好的代表性。德尔菲法一般选取15～30 名专家进行函询，本研究选取20 名专家进行函询，专家数量较为科学。 2 轮专家咨询问卷的有效回收率高，充分体现了各专家对本研究的积极程度。专家副高职称9 名（45%），正高3 名（15%），表明咨询专家在本领域具有丰富的专业知识及实践能力。2 轮咨询的专家权威系数分别为0.965、0.976，均＞0.7，表明专家权威性高；第2 轮函询后专家的肯德尔系数分别为0.436、0.223 和0.320（P＜0.001），说明专家意见协调程度好。因此，本研究构建的精神科护士护理面谈能力培训体系是较为可靠。

3.2 构建的精神科护士护理面谈能力培训体系内容分析本研究构建的精神科护士护理面谈能力培训体系涵盖了建立治疗性关系能力、面谈技巧能力、面谈决策能力、识别心理行为信息能力、职业防护能力和职业素养6 个一级指标，一级指标中“面谈决策能力”所占权重首位（0.263），说明护理面谈决策能力是护理面谈培训的核心内容，对提高护士风险预见能力，保证患者安全，提高护理质量具有重要意义。“面谈决策能力”的二级指标中，包括引发面谈阶段、引领面谈阶段、评估预见能力和应急处置能力是整个护理面谈培训的重要环节，“引领面谈阶段”权重最大（0.073），提示培训护士带领面谈流程和获悉患者实时的认知状态，听取患者的反馈和感受，是确保面谈能达到预期目标的重要保证。“识别心理行为信息能力”所占权重较大（0.258），提示护士与患者面谈时所获得的资料进行正确的识别，是提供正确护理的首要目标。 “识别心理行为信息能力”的二级指标中，“言谈分析和判断”，“系统询问分析处理”权重最大（0.118），精神科患者所表现的病症多样、体验多样，存在风险多样。患者在进行负性情绪的言语或行为表达时，不同类型的回应会影响进一步的沟通，说明作为精神科护士快速掌握言谈内容，并对内容进行分析，快速进行判断处理是护理面谈能力培训的重要组成部分。具体的沟通培训能有效提高住院医师对固有困难信息线索的识别能力和适应能力[23]。 “建立治疗性关系能力”权重（0.200），提示为使面谈达到预期效果和治疗性，如何与患者建立治疗性关系是关键要素。在理解和交流患者的经历时，需及时评估患者的情绪和观点[24]。 “建立治疗性关系能力”二级指标中，“非批判性聆听”权重最大（0.058），护士保持中立的反应有利于引出患者的观点，利于明确护理目标。患者经历了忧虑和失望，需要面谈技能来让患者的声音被听到并被理解。说明与患者面谈时当事情未达成共识时，不要与患者争论，多听，这在建立治疗性关系的初期尤其重要。 “面谈技巧能力”与二级指标中“提问技巧的选择”持相同权重（0.113），提示其重要性相当，说明培训护士有效的提问技巧可以让护士在与患者护理面谈过程中快速进入问题的核心，对控制面谈时间、引出有效信息提供了效率。 “职业防护能力”下设的二级指标“职业防护措施”，主要体现在逐步降级措施的使用及控制法的使用，精神科患者在精神因素或精神症状影响下可能出现攻击行为，提示通过职业防护措施培训，以做到防范于未然。 “职业素养能力”下设的二级指标“自我心理处置”，研究证实，当护士使用不适当的方法进行自我心理处置会导致照顾负担，从而导致护士工作倦怠、工作压力增加及护理质量下降[25]。提示在工作中应注意培训护士基本的心理应对技能。医护人员有效的沟通技巧对患者的心理健康及康复率有积极影响[26]。

3.3 精神科护士护理面谈能力培训体系具有较好的信效度本研究信度分析结果显示，一级指标的Cronbach α 系数0.801～0.903，培训体系总体的Cronbach α 系数为0.955，各维度Cronbach α 系数均在0.8 以上，说明本培训体系可靠、具有良好的稳定性和一致性。培训体系的重测信度为0.947，各因子的重测信度分别为0.807、0.817、0.809、0.792、0.899、0.794。本研究效度检验采用了3 种效度分析方法，培训体系的总体内容效度指数为0.942，各条目的内容效度指数为0.800～1.000，内容效度较好；样本测量KMO 值＞0.8，Bartletts 球形检验P＜0.001，33 个条目的共同度均＞0.4，条目因子载荷均＞0.4，无多重载荷，6 个公因子方差总体累积贡献率为75.612%。培训体系6 个维度间的相关系数为0.291～0.800，各维度与总培训体系的相关系数为0.612～0.877，均P＜0.01，说明该培训体系结构合理，结构效度较好。