软式内镜消毒剂的选择与临床思考

樊丽洁 程文琴 李 婧 范晓蕾 崔金娣 周 密＊

（1.火箭军特色医学中心，北京，100088；2.解放军总医院第八医学中心，北京，100091）

近年来有关多重耐药菌、幽门螺杆菌、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等经内镜传播已成为医学界、患者和社会媒体共同关注的问题。病原微生物均有可能通过内镜诊疗操作进行传播，因而软式内镜的有效消毒在预防和控制患者院内感染中起着至关重要的作用，防止交叉感染将成为21世纪内镜检查面临的重大问题[1]。笔者收集总结了临床软式内镜各种消毒剂资料，为临床工作者选择内镜消毒剂和进行有效的内镜清洗消毒提供参考，现报道如下。

1 内镜消毒剂的选择应符合国家相关法律法规及规范要求

医院感染管理部门应把好消毒剂引进关，做好消毒剂的审核关。

1.1 进口消毒剂和消毒器械

需要审批的三新产品（利用新材料、新工艺技术和新杀菌原理生产的消毒剂及消毒器械）生产企业要提供卫生许可批件，不需要审批的提供产品卫生安全评价报告。

1.2 国产消毒剂和消毒器械

需要审批的（三新产品）生产企业要提供卫生许可批件。不需要审批的提供产品卫生安全评价报告。卫生安全评价报告主要包括四部分：消毒产品生产企业卫生许可证、产品标签、说明书、检验报告。

2 消毒剂的选择范围应符合国家规范要求

《软式内镜清洗消毒技术规范》指出消毒剂的选择范围，软式内镜高水平消毒可选用邻苯二甲醛、戊二醛、过氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化电位水、复方含氯消毒剂，也可选用其他消毒剂，所选产品应适用于内镜，且合法、有效。软式内镜的灭菌可选用戊二醛、过氧乙酸，也可使用其他灭菌剂，所选产品适用于内镜，且合法、有效。

3 各种常用内镜消毒剂的临床应用情况

3.1 邻苯二甲醛

邻苯二甲醛属芳香族的二醛类物质，具有脂溶性，对细菌繁殖体、真菌、分枝杆菌、病毒、细菌芽孢甚至某些寄生虫都有很强的杀灭作用，特别是对戊二醛耐药的结核分枝杆菌。并且对乙型肝炎病毒污染的胃镜消毒效果显著[2]。邻苯二甲醛是一种高水平消毒剂，与戊二醛相比，具有使用浓度低、刺激性小、毒性低等优点。邻苯二甲醛的出现让美国对内镜的消毒不再用芽孢作指示菌，改为分枝杆菌。李长春等[3]的报道显示邻苯二甲醛对金属腐蚀性小，可显著降低器械损伤、减少器械的维修费用。目前邻苯二甲醛价格高，使用率目前没有戊二醛高，但谭燕华等[4]的研究结果表明，虽然邻苯二甲醛的消毒支出高于戊二醛，但其消毒时间短、内镜周转率高、大大缩短了患者的等待时间，可同时提高医疗创收净值。邻苯二甲醛在使用中应注意使用专用测试卡检测浓度，一般重复使用最长不超过14 d。邻苯二甲醛使用中有灰染现象，即皮肤接触到邻苯二甲醛后容易变成灰色，但无痛、不痒、无破损，数天后可消失，因此使用过程中应做好防护。处理灰染的方法：当衣物接触到邻苯二甲醛后会变成淡灰色，不易清洗，所以在其使用时仍需小心防护。发生灰染后，应立即用大量清水冲洗，或是用双长链季铵盐消毒液（健之素牌）擦除，灰染现象会自然消退。

3.2 戊二醛

戊二醛是一种广谱、高效消毒剂，可用于消毒与灭菌不耐热的医疗器械。在欧洲戊二醛已禁止使用，美国也很少使用，但我国目前使用还较多。戊二醛所产生的汞齐很难清除，在消毒前应手工预清洁处理和对所有可能及内部通道和阀腔进行有效彻底清洗和干燥。因戊二醛对眼睛、皮肤、黏膜均具有较强的刺激性，并能引发皮炎、结膜炎、支气管哮喘，推荐在内镜清洗消毒机中使用。若采用手工浸泡消毒，浸泡时需注意监测浓度，浸泡前需彻底清洗，消毒或灭菌后必须用无菌蒸馏水反复冲洗。戊二醛具有挥发性，对皮肤黏膜有刺激毒性，因此使用中应做好环境通风和个人防护[5]。

3.3 过氧乙酸

过氧乙酸具有很强的氧化作用，去除细菌生物膜的能力较强，对多种微生物，包括芽孢及病毒都有高效、快速的杀菌作用，是一种高效、广谱的消毒液。在欧美大量使用，消毒剂量和灭菌剂量差别不大。一般1500 mg/L，5 min可达到高水平消毒，10～20 min达到灭菌。采用过氧乙酸为消毒剂的全自动内镜消毒机对支气管镜进行消毒可有效降低患者的细菌感染率，减轻护理人员的劳动强度[6]，其稳定性可维持8h以上。吴忱姣等[7]研究结果显示，过氧乙酸对胃镜的消毒效果优于戊二醛和邻苯二甲醛，且消毒效率高于戊二醛。过氧乙酸对金属类具有腐蚀性；遇热和光照易氧化分解，高热则引起爆炸，故应放置于阴凉处保存；宜现配现用。

3.4 二氧化氯

二氧化氯是内镜常用的有效消毒剂。但目前二氧化氯的杀菌机制不是十分明确[8]，二氧化氯除对一般细菌有杀灭作用外，对芽孢、病毒、藻类、铁细菌、硫酸盐还原菌和真菌等均有很好的杀灭作用。可用于手工浸泡和机械自动冲洗浸泡消毒。二氧化氯受温度和pH的影响较小，在低温和较高温度下杀菌效力相差不大，能在pH 2～10范围内保持很高的杀菌效率，可达到快速、有效、安全的消毒效果。可见二氧化氯作为内镜消毒剂有较好的发展潜力。二氧化氯是强氧化剂，常温下具有强刺激性气味，对光热敏感，易于分解爆炸；吸入过量二氧化氯气体会引发咽干、咽部黏膜充血、声嘶、咳嗽、胸闷、胸痛等呼吸道刺激症状。因此在其使用过程应做好防护工作，安全操作。

3.5 酸性氧化电位水

酸性氧化电位水将经过软化处理的自来水中加入低浓度的氯化钠（溶液浓度小于0.1%），在有离子隔膜式电解槽中电解后，从阳极一侧生成的具有高氧化还原电位，低浓度有效氯的酸性水溶液。由于酸性氧化电位水具有杀灭微生物速度快、效果好，对不锈钢无腐蚀，对皮肤黏膜无刺激，使用后很快还原成自来水，不留残毒，对人体的无害性、对环境的无污染性、利于环保等优点，已逐渐被人们所接受[9]。酸性氧化电位水消毒内镜在自动清洗机上循环冲洗消毒使用比较合适，也可将其作为无菌水用于灭菌后内镜冲洗，不仅可以彻底冲洗残留消毒剂，更可以保持内镜不受二次污染。手工清洗时使用方法为：清洗用水冲洗2 min，酶洗3 min，清洗用水冲洗30 s，然后将内镜浸入酸性氧化电位水中，将酸性氧化电位水出水口与内镜各孔道连接，连续冲洗浸泡消毒3～5 min，再用清洗用水冲洗各孔道及镜体30 s，取出后将各孔道水分抽吸干净，将镜体干燥，即可使用。姜东升等[10]的研究表明EOW用于胃镜消毒是一种安全、高效的消毒方法，在胃镜消毒中可以代替戊二醛。李建辉等[11]的研究表明，酸性氧化电位水对胃镜检查后镜身表面的细菌、人工污染与内镜内腔和外表面的幽门螺杆菌以及HBV(HBV DNA阳性血清)有较强的杀灭作用，应用相同的方法酸性氧化电位水消毒作用3 min，其效果优于2%的戊二醛消毒作用10 min。但酸性氧化电位水稳定性较差，受有机物影响明显，不用于静态消毒槽（盆）内浸泡消毒。大量研究证明酸性氧化电位水在清洁条件下对多种微生物具有良好的杀灭效果，但其受有机物和光照条件的影响明显，对有机溶剂及生物膜污染的耐受性差[12]，所以最好现生产现使用。

4 不同消毒剂优缺点比较

见表1。

表1 不同消毒剂优缺点的比较

5 小结

软式内镜消毒剂的种类很多且各自理化特性不同，适用范围也有所不同。戊二醛因价格相对低廉，目前仍应用广泛。邻苯二甲醛具有更安全、更快速、更高效、更温和、更持久的优势。过氧乙酸对胃镜的消毒灭菌效果和效率优于戊二醛和邻苯二甲醛，在胃镜的消毒中，尤其是常态化疫情防控下值得推广应用。酸性氧化电位水具有高效杀菌、安全无残留的优点，如果能使其稳定性增强，将具有更广阔的医疗应用前景。但无论哪种消毒剂，确保化学消毒剂有效性的前提条件下清洗。对未充分清洁的内镜，选择再好的消毒剂，即使延长浸泡时间也不能充分消毒或灭菌，消毒或灭菌效果会受到严重影响。因此，临床工作中应正确选择和使用，充分了解产品说明，以确保良好的消毒或灭菌效果。