从1 例腹直肌鞘血肿的诊治过程看全科医生对多病共存老年患者的诊治

吴丽娟 李琰华

腹直肌鞘血肿（rectus sheath hematoma，RSH）是一种少见的腹壁损伤，其临床表现与部分急腹症极为相似，易被误诊为腹、盆腔病变而盲目手术[1]。本文报道1 例RSH 的诊治经过，全科医生本着以人为中心的服务理念，为患者提供了最优化的诊治措施，最终使患者转危为安。现报道如下。

1 临床资料

患者女性，90 岁，因“右侧肢体活动不利3 个月余，反复咳嗽咳痰2 个月”于2019 年12 月至浙江中医药大学附属第二医院急诊就诊，并于2019年12 月18 日转至全科医学科住院治疗。既往有冠心病、阵发性房颤、脑梗死、骨质疏松、右侧股骨粗隆间骨折、左侧股骨颈骨折手术病史。入院查体：体温37.0 ℃，心率118 次/分，呼吸20 次/分，血压108/73 mmHg，患者神志清，呼吸尚平稳，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹未及压痛、包块，肠鸣音3 次/分，肌力检查不配合，双侧巴氏征阴性。血常规：白细胞计数10.7×109/L，血红蛋白106 g/L，血小板计数144×109/L。凝血功能：凝血酶原时间10.4 s，国际标准化比值0.93，活化部分凝血活酶时间27.9 s，凝血酶时间16.0 s，D-二聚体1.62 mg/L。入院后先后予头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶抗感染，依诺肝素钠注射液4 000AxaIU 皮下注射，每日一次，抗凝及化痰、利尿、控制心率、纠正电解质紊乱等对症支持治后患者病情逐渐稳定。2020 年1 月5 日下午患者左侧腹部出现一大小约8 cm×10 cm 包块，局部触痛明显，立即予急查腹部CT 平扫示：左下腹壁皮下包裹性积液-积血考虑（见图1）。

图1 腹部CT平扫示意图

患者腹壁血肿考虑自发性腹直肌腱鞘出血，予停用依诺肝素，同时予补液支持治疗，予腹部加压包扎。患者于1 月6 日出现腹痛加重，且血肿较前明显增大，出现休克，血压74/39 mmHg，血常规示：血红蛋白64 g/L，予去甲肾上腺素升压及补液支持治疗，同时予输注悬浮红细胞2.5 U。患者出血量较大，且血流动力学不稳定，请介入科会诊后建议可考虑行介入栓塞治疗。但是由于患者高龄，既往有脑梗死、心力衰竭、房颤等病史，基础疾病多，充分告知家属后，最终选择继续保守治疗。此后多次复查血常规，患者血红蛋白平稳，无活动性出血征象，住院期间随访超声检查显示血肿未扩大。但患者血肿吸收缓慢，主诉血肿处胀痛不适，期间多次评估血肿液化情况，1 月21 日床边查B 超提示血肿液化，故予B超引导下行血肿穿刺引流术，并留置引流管，予分次抽液。2 月16 日复查腹部CT 提示血肿基本消失（见图2）。再次评估患者血栓及出血风险，予达比加群酯110 mg 每日二次抗凝治疗，患者病情平稳后出院。

图2 复查腹部CT示意图

2 讨论

RSH 是一相对种罕见的疾病，占腹痛患者的比例不足2%，但近年来，随着我国老年人口数量不断增加和抗凝治疗的广泛应用，RSH 的发生率也呈现了增高的趋势。RSH 通常被认为是一种自限性疾病，但在某些情况下具有致死性，其总体死亡率约为4%，但在接受抗凝治疗的人群中，其死亡率则明显上升，有文献报道可高达25%[2]。

外科手术通常不是RSH的一线治疗[3]。但对于经积极内科保守治疗后仍有持续性出血且血流动力学不稳定、无法控制的出血或血肿持续增大或伴有感染的复杂性血肿的患者，以及出现重度腹膜刺激或腹腔间隔室综合征体征的患者，应及时行介入治疗止血[4]。该患者治疗过程中血肿持续增大，伴失血性休克，有介入手术指征，但是由于患者高龄，基础疾病多，手术风险较高，综合考量，最终选择保守治疗，采取了加压包扎、止痛、输血、补液等对症支持治疗。大多数RSH 患者血肿可在2～3 个月内被重吸收[5]，部分巨大血肿需要3～6 个月吸收[6]。该患者血肿吸收缓慢，且血肿处胀痛明显，故在评估血肿已经液化的情况下予穿刺引流，明显缩短了血肿吸收时间，减轻了患者痛苦。对于血栓栓塞风险高的患者，在出血控制后需尽早恢复抗凝治疗，但仍有约4.8%～9.1%的患者恢复抗凝后再次出现出血[7]。该患者心房颤动合并脑梗死后遗症，根据2016 年ESC 房颤指南[8]的非瓣膜房颤卒中的风险评分表评分，该患者评分≥2 分，卒中风险高，同时根据目前临床最常用的出血风险评估HAS-BLED 出血风险评分，该患者出血风险≥3 分，综合考虑，在临床评估无活动性出血后，为患者选用了新型口服抗凝药达比加群酯抗凝治疗。

老年患者住院治疗常常牵涉到多个系统的问题。多种慢性疾病基础长期共存，加上某个问题的急性打击，往往让问题更加复杂化。本例患者由急诊转入全科的原因，正是由于患者罹患多种疾病，高度专业化的专科不能全方位解决患者多系统疾病的问题。在我科住院期间，患者出现了RSH 的急性事件，在既往的诊疗模式中，患者可能需要转至外科治疗，待患者血肿稳定后，需要评估是否抗凝治疗时可能又需要转至心血管科进行治疗。而此患者上述治疗均在全科医学科进行。全科医生采用了多学科协同合作，即组织和利用院内其他专科的医疗资源，对患者采取了最优化的方案，最终使患者转危为安。从该患者的诊治过程可以看到，全科医学简化了多病共存患者的诊治流程，体现了全科医疗诊治的综合性、可及性的特点，充分体现了“以患者为中心”的理念，在临床诊疗措施实施过程中充分考虑了共病的存在，考量了患者的共患疾病、治疗措施与治疗预后之间的相互作用与影响，为患者提供了优化的诊疗方案，使患者转危为安，减轻患者的痛苦。