公立医院精准帮扶的实施与成效研究

李礼安 杨洁 曾晓静 陈江 徐纯聪 刘秋生 肖菲喆 张武军

中山大学附属第一医院（广州510080）

对口支援是一项具有中国特色的政策，其目的是为了缓解我国区域发展不平衡，解决贫困地区看病难、看病贵等问题。自2006年国家明确提出整合城乡卫生资源，建立对口支援制度［1］以来，城乡医院对口帮扶工作快速展开［2］。2015年起，大型公立医院开启组团式对口帮扶的模式探索［3-4］，为对口帮扶工作可持续发展奠定坚实基础。尽管对口帮扶工作发展态势良好，但国内对口帮扶模式仍未形成科学的体系，存在较多的问题，如帮扶“内生动力”不足，帮扶需求不明确，目标不清晰［5］；帮扶形式存在“三多、三少”的现象，即零散帮扶多、组团式帮扶少［6］，短期帮扶多、长期帮扶少，医疗帮扶多［7］、管理帮扶少，零散、短效和片面的帮扶形式造成帮扶效果欠佳；缺乏效果评价机制，帮扶成效难以评估［8］，限制了帮扶工作的持续发展。按照国家卫生健康委对口帮扶贫困县的战略部署［9-10］，中山大学附属第一医院自2016年起与西藏某县人民医院（以下称“B 县人民医院”）建立了为期5年的对口帮扶关系。该院通过创新性构建全链条的、立体化的精准帮扶模式，全面覆盖“精准目标制定、多学科团队组建、临床与管理并行的内涵建设、多维度综合评价”等关键环节，帮扶需求和目标明确，拥有组团式长效帮扶机制和合理的指标评价体系，取得良好的工作成效。本文通过总结组团式帮扶西藏B 县人民医院的主要经验和做法，分析存在问题并提出相关建议，为公立医院精准帮扶实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源由于受援医院2014年以前基础资料缺失，故不能将其纳入作为帮扶前的对比数据。所以本研究主要资料包括帮扶前（2015年全年）和帮扶期间（2016年1月1日至2020年12月31日）帮扶双方实地调研的资料、工作部署及总结资料、具体支援工作量表、受援医院业务报表、患者满意度调查数据等。

1.2 研究方法通过实地调研、归纳分析等方式，了解B 县人民医院的实际情况和存在问题，制定对口帮扶目标，组建精准帮扶团队，并围绕“基础建设、制度建设、医疗能力建设和培训体系建设”实施组团式长效帮扶；通过文献分析、工作经验辅以Delphi 法构建对口支援工作评价体系。

1.2.1 现状分析中山大学附属第一医院组建专项工作组，并联合临床专家开展帮扶前实地工作调研，为制定目标、帮扶团队和计划提供依据。B县地处高原山区，平均海拔3 500 m，骨关节病、外伤、胆囊炎、高血压、高血脂、其他心血管病等为常见病和多发性疾病；经济基础薄弱，交通出行不便，疑难危重症患者转诊受限。B县人民医院帮扶前（2015年）有病床50张，门诊量13 897人次，住院人数1 075人次，分娩232 人次；医院编制44 人，实际工作人员33 人，其中具有执业资格8人，所有医生均为初级职称或没有职称，无明确专科方向；手术室长期闲置，不能开展普通外科和妇产科简单手术，部分仪器设备闲置，能开展的检验检查项目少；时有停水、停电，影响医院正常诊疗；医院管理水平低，规章制度缺漏多，执行不到位。具体分析情况见图1。

图1 西藏B 县人民医院的医疗水平落后原因鱼骨分析图Fig.1 Fishbone analysis of the reasons for the backward medical level of the people′s Hospital of B County in Tibet

1.2.2 确定帮扶目标根据B 县交通闭塞和B 县人民医院严重不能满足当地居民诊疗需求的现状，确定以提升综合医疗服务能力，解决常见病和多发病，初步处理急诊重症的目标。

1.2.3 帮扶团队建设

1.2.3.1 帮扶团队的构建帮扶团队的构建实行多学科组团模式。组团式帮扶改变既往单兵作战的局面，覆盖学科范围更广、技术力量更强，取得工作成效更佳［11］。以需求为导向，基于B 县重点疾病（外伤、胆囊炎、骨关节病、外伤、高血压、高血脂、其他心血管病等）和重点人群（孕产妇和儿童），针对性组建多学科融合团队，覆盖内、外、妇、儿、平台科室和管理部门，临床与管理并行（表1），实行长效帮扶机制，帮扶周期为5年，每年2 批次，每批次约为7 人，人均帮扶时长为3 个月。派出人员以中青年的中级和副高职称医务人员为主（图2、3）。驻院专家担任受援医院学科带头人。1.2.3.2 帮扶团队的管理实行帮扶团队“外派前⁃外派期间⁃外派后”全过程管理。外派前召开外派动员培训工作会，提高队员认识，确保医疗队员充分了解支援目标、计划和受援医院的工作情况；落实医疗队员体检工作；建立临时党支部，提升帮扶团队的凝聚力。外派期间，强化沟通联系，医疗队员定期汇报工作情况，医务部门定期研究分析，解决存在问题。外派后，召开总结会，梳理系统问题，按制定的《对口支援工作先进奖评选方案》，对优秀队员进行表彰奖励。

图2 帮扶医疗队员年龄分布图Fig.2 Age distribution of medical support team members

表1 帮扶专家专业分布情况及需求应对表Tab.1 Professional distribution and demand response of experts

图3 帮扶医疗队职称分布图Fig.3 Distribution of professional titles of medical support team

1.2.4 帮扶实施帮扶实施重视内涵建设，从“基础建设、制度建设、医疗能力建设、培训体系建设”等四大方向开展。

1.2.4.1 基础建设基础设施是医院运行和发展的基本保障。以核心问题为导向，帮扶专家联系当地政府完成水塔设置和发电机配备，确保24 h供水、供电；维护启用闲置的手术室和检验设备；设置重症病房，开展重症患者的临时监护；捐建远程医疗会诊系统，缓解交通不便导致病情诊治延误的问题。结合当地新院区建设需求，优化新院区建筑布局、设备配置和学科设置规划等。

1.2.4.2 制度建设对口帮扶工作中，医院管理等内涵建设的关注度远远低于医疗技术帮扶和临床教学［8］，要提升综合医疗服务能力，必须是制度先行。针对西藏B 县人民医院管理松散、医疗制度不全等问题，重新梳理中心的组织架构，强化内部管理力度，明确工作职责；修订行政值班制度、请示报告制度、考勤管理制度等。基于国家卫生健康委关于医疗质量管理的工作要求［12-13］，完善落实医疗、护理核心医疗制度，优化医疗服务流程。引入持续质量改进理念，并引导运用于日常工作，将质量改进的理念根植于职工的思想。

1.2.4.3 医疗能力建设（1）建立诊疗规范。紧扣B 县人民医院解决常见病和多发病的功能定位，大力推进常见疾病的诊疗规范制订和应用工作，提升医护人员的诊疗规范性。建立高血压病、心力衰竭、心房颤动的治疗规范；规范地方性甲状腺肿、下肢静脉曲张的诊断流程；建立腰硬联合麻醉技术规范、硬膜外镇痛管理规范和胸腔闭式引流技术操作规范；制定新生儿复苏术、早产儿的院内管理、新生儿出院后的随访管理等管理制度及规范。（2）引入多学科协作机制。多学科协作是国际医学领域的重要医学模式之一［14-15］，目前多学科协作的应用由肿瘤诊疗逐步扩展至疑难病症的诊治和康复治疗干预［16］。帮扶专家将多学科协作的理念应用至B 县人民医院的疑难复杂病例的诊疗，将以往的个体和经验医学模式转变为现代的小组合作、决策模式，提高当地医生团队合作意识，为患者确定科学的诊疗方案。（3）推广适宜技术。基层适宜技术推广是提升我国基层医务人员服务能力，改变“倒金字塔”就医现状的重要抓手。帮扶团队开展了一系列针对性适宜技术，如消化内镜诊疗、动态心电图、改良Valsalva 动作终止室上性心动过速、有创呼吸机应用；胸腔闭式引流术、伤面封闭负压引流治疗、自体取皮游离植皮；胎儿脐动脉血流频谱检查，剖宫产术、臀牵引术；新生儿（早产儿）光疗、早产儿经口胃管管饲肠内营养技术和口腔运动干预疗法等。（4）开展远程医疗。世界卫生组织（World Health Organization）认为远程医疗服务是以信息和通信技术为媒介传递医疗信息，为远距离的疾病提供准确的预防、诊断、治疗和卫生保健人员继续教育服务［17］。以现阶段逐步被应用于健康扶贫事业中的远程医疗项目为借鉴［18-19］，帮扶团队通过在B 县地区引入远程医疗，克服地理距离和通信阻滞，大大提升诊疗服务效率。帮扶团队已成功开展B 县首例远程会诊、首次远程培训、首例网络24 h 心电监测检查项目等一系列远程医疗服务。

1.2.4.4 培训体系建设实施以需求为导向、胜任力为目标，管理与业务相结合、全员培训与专项培训并行的培训策略。从基础抓起，注重临床带教，实践带教，引导当地医务人员建立规范的临床思维，引导管理人员建立科学的管理理念。针对西藏B 县地区交通不便、孕产妇和创伤病人转运困难的情况，遴选重点培养骨干，实行“一对一”导师制，量身定制培训计划，手把手开展基础训练、派送至支援医院进修，着力培养合格的普外科、妇产科和麻醉科医生，保障重点手术的独立开展。

1.2.5 构建评价指标体系考核评价是对口帮扶持续优化的重要依据和基本保障。为保障帮扶效果，专项工作组面向受援医院，根据“提升帮扶B县人民医院综合医疗服务能力，解决常见病和多发病，初步处理急诊重症”的工作目标，基于卫生资源投入、医疗服务水平、医院运行管理、医院经营管理及社会效益等五个维度，以《城市三级医院对口支援县医院考核指标体系》、《二级综合医院评审标准》和文献检索相关指标体系为参考并通过经验积累，初步建立指标库（21 项），最后以Delphi 法确定入选指标（11 项），建立以医疗服务能力评价为核心的指标体系，见表2。

表2 西藏B 县人民医院帮扶目标评价指标体系Tab.2 Evaluation index system of assistance target of people′s Hospital of B County in Tibet

1.3 统计学方法采用Excel 软件进行数据汇总分析，对主要指标做描述性统计分析。

2 结果

经过2016-2020年为期5年组团式的精准帮扶，西藏B 县人民医院成功通过二级医院评审，综合服务能力全面提升，医院发展呈良好态势（表3）。

表3 帮扶工作前后数据对比Tab.3 Comparison of data before and after medical support

2.1 卫生资源投入阶段式提升2017年开放床位较2016年增加10 张；2020年新院区投入使用，床位扩增至120张、医疗建筑面积较前增加18 587.53 m2。开放床位数和医疗建筑面积年均增长率分别为28.00%、38.77%，卫生资源投入呈阶段式提升。

2.2 医疗服务水平明显增强年门诊量、年住院人数年增长率分别为10.66%、7.37%，反映B 县人民医院的综合医疗服务能力在帮扶后有明显提升；年手术例数实现0 的突破，至2020年开展88例，且年分娩例数跨越式提升，年增长率达高达32.63%，反映其手术服务能力和孕妇分娩保障能力显著提升；开展检验检查项目数2020年较2015年增加60 项，反映其诊断范围不断拓宽，诊断能力逐步提升。

2.3 医院运行管理保持稳定床位使用率排除因2020年新院区投入使用，床位大量增加导致使用率下降外，帮扶后床位使用率保持稳定，波动于88.75%～98.52%。

2.4 医院经营管理效益稳步加强医疗总收入由帮扶前2015年638.14 万元上升至2020年844.91万元，年增长率为5.77%。除2017年因B 县人民医院财务绩效政策变动导致当年医疗总收入下降外，医院经营管理效益稳步加强。

2.5 社会效益持续提升患者满意度反映患者对医疗服务的满意程度。通过帮扶，患者满意度由2015年的80%提升至2020年的90%，年增长率为2.38%，且呈逐年小幅度提升的趋势，反映患者满意度持续提升。

3 讨论

3.1 精准帮扶模式创新性实现关键环节全覆盖传统的对口帮扶模式缺乏科学的管理体系，主要表现为帮扶需求和目标不明确；零散帮扶、短期帮扶、医疗帮扶多，组团式帮扶、长期帮扶、管理帮扶少；缺乏效果评价机制等。与其相比，精准帮扶模式全面覆盖了“精准目标制定、多学科团队组建、临床与管理并行的内涵建设和多维度综合评价”等各个关键环节，帮扶需求和目标明确，拥有组团式长效帮扶机制和合理的指标评价体系，是全链条的、立体化的创新帮扶模式。其中，以多学科协作的理念组建帮扶团队，实现了当地重点疾病和重点人群的全覆盖；“基础建设、制度建设、医疗能力建设、培训体系建设”四大方向，改变既往注重医疗帮扶、忽略管理帮扶的局面，从根本上提升了帮扶工作内涵；“量身定制”具有B 县人民医院特色的帮扶目标评价指标体系，形成有效的评价机制，解决帮扶成效难以评估的问题，为帮扶工作可持续发展提供保障。精准帮扶模式的有效实施，取得良好的工作成效，B 县人民医院于2020年成功通过二级医院评审；医院卫生资源投入不断增加，开放床位数和医疗建筑面积年均增长率分别为28.00%、38.77%；医疗服务水平不断提升，门诊量、住院人数、年分娩例数、开展检验检查项目的年均增长率分别为10.66%、7.37%、32.63%、19.42%；医院经营管理和社会效益指标稳步提升，医院呈健康发展态势。由于受援医院2014年以前基础资料缺失，未能将帮扶前3年以上的数据纳入对比，故未能应用其他统计学方法作进一步统计分析。

3.2 精准帮扶模式构建的指标评价体系具有“特异性、导向性、客观性和可操作性”的特点科学的指标评价体系能够真实、完整地反映对口帮扶工作的质量特征，为帮扶双方绩效考核提供有效的依据。目前政府层面尚未有全面、可操作性强的评价指标体系的情况下，部分学者［20-22］做了探索尝试，建立的指标体系主要分为四大类：针对地方行政部门的评价指标、针对支援医院的评价指标、针对受援医院的评价指标和针对被派遣人员的评价指标，方法大多是经验积累辅以Delphi 法，亦有学者使用综合指数法［23-24］。本模式针对B 县人民医院，采用文献研究、经验积累辅以Delphi法，围绕“卫生资源投入、医疗服务水平、医院运行管理、医院经营管理、社会效益”五个维度，以提升医疗服务能力为核心，建立帮扶目标评价指标体系（共11 个指标），该指标体系体现导向性、客观性和可操作性。针对B 县人民医院最突出的问题——综合医疗服务能力不足，指标体系在医疗服务水平维度纳入5 个指标，占总指标数45.45%，体现了该指标体系的特异性以及提升医疗服务能力的导向性；与医疗领域其他指标评价体系类似［25］，为保障评价的客观性和可操作性，纳入的11 个评价指标均采用可提取的、可比较的客观数据。尽管指标体系采用了目前应用最多的经验积累辅以Delphi 法，但因可参考的指标体系绝对数量少，跟踪应用情况的报道更少［5］，故本指标体系的科学性亦有待验证。下一步将本指标体系设计原则和方法应用于其他对口帮扶工作中，累积更多的应用数据，同时不断借鉴其他学者新建立的评价指标体系，以进一步提升该指标体系的科学性。

3.3 精准帮扶模式进一步优化需建立有序的分级帮扶体系本模式中支援医院为华南地区大型三级公立医院，其定位为疑难危重症诊治，而受援医院则是立足解决当地最基本的常见病与多发病，两者功能定位差距巨大，造成帮扶专家不能充分发挥技术所长，这在一定程度上造成医疗资源浪费。大量外派任务加重了支援医院人力负担，一定程度阻碍支援医院的发展。为提升帮扶效率，需要政府层面建立有序的分级帮扶体系，在现有的大型三甲医院直接帮扶贫苦地区基层医院的框架中，引入“中坚力量”。依据分级定位，大型三级公立医院帮扶当地水平较高（二级以上）的综合医院或者教学医院，面向专科进行精准帮扶，充分发挥专家的技术特长；当地综合医院或教学医院对口帮扶基层医院，开展基础帮扶，以充分盘活整个医疗体系的资源，促进健康扶贫工作可持续开展。