子宫动脉栓塞术对子宫瘢痕妊娠患者卵巢功能的影响

李涛 谢志江 成艳梅 黄晓青 王春丽 杨新顺 张莉华

邯郸市中心医院1妇科，3介入科（河北邯郸056001）；2邯郸市第一医院妇科（河北邯郸056004）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar preg⁃nancy，CSP）是异位妊娠的罕见类型，其定义为受精卵着床于上一次剖宫产瘢痕处，妊娠时间通常小于12 周。随着我国二胎政策的开放，生育需求上涨，CSP 的发病率随之升高。临床上，治疗CSP时如何保护患者的生育功能显得尤为重要。随着介入技术的发展，子宫动脉栓塞技术越来越成熟，被广泛应用于临床，并在治疗中显现了良好的临床效果，具有一些传统手术治疗不可替代的优点，包括微创、止血迅速等。子宫动脉栓塞术作为治疗CSP 的一种重要手段，不时看到卵巢早衰、闭经等并发症的报道［1-2］，但亦有些回顾性研究认为其并不影响患者的卵巢功能和月经周期［3-6］，因此子宫动脉栓塞术是否影响女性的生育功能便值得研究。本研究应用子宫动脉栓塞术治疗CSP 患者后对其进行3年随访，定期监测其卵巢功能，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年1月至2016年12月在邯郸市中心医院就诊的子宫瘢痕妊娠患者，使用区组随机表法随机将其分为子宫动脉栓塞术组（研究组）和其他方法治疗组（对照组），其他治疗方法包括彩超引导下清宫术、手术清除子宫瘢痕妊娠囊并行子宫瘢痕修补术。随机化后使用密闭的信封进行分配隐藏。本研究通过医院伦理委员会的审批。纳入标准：（1）经超声确诊的子宫瘢痕妊娠；（2）年龄＜40 岁；（3）既往月经规律；（4）无卵巢手术史；（5）无不孕病史及卵巢功能障碍或内分泌失调病史；（6）既往未行激素治疗。排除标准：（1）肝肾功能不全；（2）心功能不全；（3）近3年内有妊娠需求；（4）既往月经不调。

1.2 治疗方法

1.2.1 子宫动脉栓塞术患者知情同意后，在数字减影X 线成像设备（DSA）监视下，以患者右侧腹股沟韧带中点下方2 cm 股动脉搏动最明显处为穿刺点，常规消毒、铺巾，局麻下，采用Seldinger′s技术穿刺右侧股动脉并置入4F 动脉鞘，经动脉鞘将4F Cobra 导管置入腹主动脉下段，以8 mL/s 流速注入对比剂16 mL，以显示盆腔血管分布和明确出血部位，然后将导管分别超选择插入双侧子宫动脉，造影证实后，分别向子宫动脉注入350～560 μm 的明胶海绵颗粒，经DSA 监测子宫动脉血流情况，至血流缓慢或停止即为栓塞成功，术毕，对穿刺部位进行加压包扎并行9 ～ 12 h 制动处理，同时密切测量患者下肢皮温，并观察记录足背动脉搏动情况。

1.2.2 腹腔镜下剖宫产瘢痕切开妊娠组织清除术患者知情同意后，在腹腔镜直视下，打开膀胱腹膜反折，充分游离膀胱，暴露子宫予切除该处妊娠组织并缝合关闭肌层缺陷。

1.2.3 彩超引导下清宫术患者知情同意后，嘱患者憋尿，取膀胱截石位常规消毒、铺巾，在彩超监视下，暴露宫颈并用探针探查宫腔，宫颈扩张棒扩张宫颈，吸引器吸出宫腔内妊娠组织。

1.3 随访专人电话随访+门诊复诊两组患者术后月经恢复情况（包括月经周期及经期天数，经期时间≥7 d 并在12 个月中有至少两个周期被定义为月经不调）；采集所有患者治疗后6、12、24 和36 个月的月经第3 天晨起空腹静脉血5 mL，经3 500 r/min离心分离血清，并将标本保存于-20 ℃待测。采用化学发光法检测两组患者血清卵泡刺激素（FSH，单位IU/L）、雌二醇（E2，单位pg/mL）等激素水平。抽血同日行阴道B 超（ALoKA⁃SSD⁃1000 型）常规探查盆腔，记录双侧卵巢内5～10 mm 的基础卵泡数，双侧之和为即基础窦状卵泡数（个）。

1.4 统计学方法应用SPSS 10.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较行t检验，多组间比较行方差分析；不符合非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，行秩和检验；计数资料表示为例数和百分数，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例资料5年期间有184 例子宫瘢痕妊娠患者纳入研究。双侧子宫动脉栓塞术治疗组（研究组）为92 例，其他治疗方式组（对照组）为92 例（其中67 例行彩超引导下清宫术，25 例行阴式或腹腔镜下子宫瘢痕妊娠清除＋修补术）。随访3年期间，研究组怀孕5 例，激素治疗3 例，卵巢或子宫手术2 例，失访6 例；对照组怀孕4 例，激素治疗4 例，卵巢或子宫手术1 例，失访9 例。见表1。

表1 两组患者基本临床资料比较Tab.1 Comparison of basic clinical data between the two groups ±s

表1 两组患者基本临床资料比较Tab.1 Comparison of basic clinical data between the two groups ±s

临床特征年龄（岁）产次BMI（kg/m2）距上传剖宫产时间（年）研究组（n=92）35.67±3.33 0.91±0.99 23.22±2.38 4.30±0.70对照组（n=92）36.06±3.17 0.94±0.82 23.49±2.12 4.2±0.9 P值0.44 0.82 0.42 0.40

2.2 随访资料随访3年，研究组和对照组各时间段月经周期、FSH、E2、卵巢窦狀卵泡数各时间段比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2、3。

表2 两组患者治疗后不同时间段月经周期比较Tab.2 Comparison of menstrual cycle in two groups at different time after treatment ±s

表2 两组患者治疗后不同时间段月经周期比较Tab.2 Comparison of menstrual cycle in two groups at different time after treatment ±s

随访时间6 个月12 个月24 个月36 个月P 值研究组例数91 87 81 76 0.11月经周期（d）30.12±3.05 29.97±1.98 30.17±1.73 29.78±2.10对照组例数88 84 83 74 0.34月经周期（d）29.43±2.87 29.81±2.23 29.91±2.04 29.35±2.13 P 值0.10 0.62 0.38 0.22

表3 两组患者治疗后不同时间段卵巢功能的比较Tab.3 Comparison of ovarian function in two groups at different time after treatment ±s

表3 两组患者治疗后不同时间段卵巢功能的比较Tab.3 Comparison of ovarian function in two groups at different time after treatment ±s

观察指标FSH（IU/L）6 个月12 个月24 个月36 个月P 值E2（pg/mL）6 个月12 个月24 个月36 个月P 值窦狀卵泡数（个）6 个月12 个月24 个月36 个月P 值研究组5.10±1.08 5.24±1.14 5.43±1.25 5.42±1.29 0.21 55.00±11.07 58.35±12.23 57.67±10.87 59.00±12.07 0.11 5.89±1.47 5.65±1.67 5.51±1.77 5.61±1.65 0.47对照组5.24±1.13 5.38±1.43 5.34±1.21 5.47±1.63 0.75 57.58±11.68 59.53±11.91 60.29±13.03 61.08±12.38 0.29 6.08±2.02 6.04±1.76 5.98±1.86 5.96±1.85 0.98 P 值0.40 0.48 0.64 0.84 0.13 0.52 0.16 0.30 0.42 0.14 0.1 0.11

3 讨论

CSP 是一种特殊的异位妊娠，指妊娠囊植入子宫肌层和子宫瘢痕组织处。CSP 不及时处理，可导致阴道大出血、妊娠中晚期子宫破裂、胎盘植入以致需要子宫切除、丧失生育功能甚至危及生命等严重并发症。CSP 按《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》分为［7］Ⅰ-Ⅲ型。Ⅰ型指瘢痕处肌层＞0.3 cm、出血风险最小、病情最轻；Ⅲ型指瘢痕处肌层≤0.1 cm、出血风险大、病情最严重；Ⅱ型介于两者之间。CSP 的治疗尚无统一的诊疗方案，其治疗方法有很多种，包括彩超引导下清宫术、宫腔镜下瘢痕妊娠组织切除术、腹腔镜下或者阴式剖宫产瘢痕切开妊娠组织清除术、双侧子宫动脉栓塞术等，临床上往往根据CSP 分型选择合适的治疗方法。

子宫动脉栓塞术的主要治疗机制为经过对双侧子宫动脉进行选择性的有效栓塞，使局部血供中断或血供不足而引起瘢痕部位妊娠囊的缺血、坏死［8-9］，术后24 ～ 36 h 内行彩超引导下清宫术或者宫腔镜下清宫术。近来被公认为是治疗CSP 的有效措施，其创伤小，止血效果突出，疗效肯定、安全可靠。不过，有部分研究认为子宫动脉提供卵巢部分血供，因此在栓塞子宫动脉后会引起卵巢血供不足而引起卵巢功能衰竭［2，10-11］，进而引起患者宫内妊娠率的下降［12］。

本研究通过随访40 岁以下子宫动脉栓塞术和其他方法治疗的CSP 术后患者月经和卵巢功能，并进行比较分析，结果发现两组之间在月经周期长度、FSH、E2、窦狀卵泡数上没有显著差异，而且组间分析发现随访36 个月，不同时间段月经周期长度、FSH、E2、窦狀卵泡数亦没有显著差异。这些结果表明子宫动脉栓塞术在治疗CSP 上并不会影响卵巢功能及月经周期，因而也不会影响年轻患者的生育功能。亦表明子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠患者其卵巢功能或者月经周期不会随时间的推移有所变化。

本研究结果与既往研究结果不一致，原因可能是：（1）既往的研究患者年龄并没有要求小于40岁。40 岁以后的女性卵巢储备功能开始下降［13-14］。既往研究中卵巢功能衰竭是因年龄接近围绝经期还是子宫动脉栓塞术的影响值得思考；（2）既往的研究评价卵巢功能的指标相对比较单一。没有单一的指标能够全面、确切地评价卵巢功能变化的趋势［15-16］。本研究采用的指标为卵泡期激素水平结合卵巢窦状卵泡数、月经周期的长短，评价卵巢功能更全面［17-20］。（3）治疗结束后随访3年且随访样本量相对较大，在时间和样本量上更接近真实世界，可能是得出不一样结论的原因。本研究的局限性在于没有根据CSP 的分型来选择治疗方法，而是全部随机分配；而且随访时间较长导致其中有较多的脱落、退出、失访病例，可能会导致研究结果出现偏倚。另外，单中心的研究结果可能不够细致和全面，可以根据不同的CSP 分型进行随机并进行多中心研究，以期获得更加接近真实世界的数据。

综上所述，本研究发现子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠并不会引起患者术后3年内的卵巢功能及月经周期的变化，子宫动脉栓塞术值得临床推广应用。