富血小板血浆治疗狭窄性腱鞘炎的临床研究

孙劲 王文雪 李霄

三峡大学第三临床医学院国药葛洲坝中心医院1骨科，3检验科（湖北宜昌443002）；2三峡大学医学院（湖北宜昌443002）

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎是一种慢性无菌性炎症，又称扳机指，是由于屈指肌腱鞘慢性炎症增生导致腱鞘变窄、肌腱受压、活动受到影响而发生的病变，它好发于中老年女性，发病率为5%～12%［1］。随着电子信息产品的普及，屈指肌腱狭窄性腱鞘炎发病率呈逐年上升趋势。富含血小板血浆（PRP）是自体全血经离心后自体血小板浓集物，血小板中含有大量的生长因子可促进组织再生、加快组织修复、减轻炎症反应［2］。目前临床上屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗主要有两种治疗方法：保守治疗和手术治疗。而保守治疗主要包括手部制动，局部药物外敷，针灸理疗、按摩、类固醇类药物局部封闭及体外冲击波等方法。手术治疗的方法目前还没有明显的进展。但是，随着富血小板血浆这项技术研究的不断深入，PRP 在骨科各项疾病治疗中表现出极大的潜力，再加上目前该技术在狭窄性腱鞘炎的研究相对较少，极有可能为狭窄性腱鞘炎的治疗提供一种新方案。为本文旨在探讨PRP 治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的临床疗效，以期为临床提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取三峡大学第三临床医学院2017年1月至2019年12月收治的65 例屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者，采用随机数字表法随机分成观察组与对照组。

两组患者年龄、平均年龄、病例数、性别、患指部位、病情分度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。本次研究经我院医学伦理委员会批准，获得患者知情同意。

表1 一般资料例Tab.1 General data

1.1.1 诊断及分度标准参照《格林手外科手术学 第6 版》［3］中屈指肌腱狭窄性腱鞘炎诊断标准及分度标准。

诊断标准：（1）起病缓慢，有手部劳损病史，以拇指、中指、环指多见；（2）有局部疼痛、活动受限、弹响或绞锁现象；（3）抗阻实验阳性。

分度标准：Ⅰ度：疼痛、手指有嵌顿史，但在检查时没有嵌顿，在A1 滑车处有压痛；Ⅱ度：有嵌顿，患者能够主动伸直手指；Ⅲ度：有嵌顿，需要帮助才能伸直手指（ⅢA 度），或者不能够主动屈曲手指（ⅢB 度）；Ⅳ度：有嵌顿，近侧指间关节有屈曲挛缩。

1.1.2 纳入标准及排除标准纳入标准：（1）符合屈指肌腱狭窄性腱鞘炎诊断标准；（2）病情分度属Ⅱ、Ⅲ度患者；（3）患者治疗前未用其他方式治疗，例如局部注射糖皮质激素、手术治疗；（4）签署治疗同意书患者。

排除标准：（1）病情分度属Ⅰ、Ⅳ度者；（2）患区部位皮肤感染或近期体内有感染者；（3）合并严重贫血、凝血功能障碍者；伴有糖尿病、类风湿关节炎等疾病患者；（4）患指有骨质病变者。

1.2 治疗方法两组患者术前均完善血常规、凝血功能、血糖等相关检查。观察组采取PRP 治疗。在术前血标本采集时另采集5 mL 静脉血，均由检验科专人制作PRP［PRP 制备套装（湖北朗泰生物科技有限公司生产型号：分离胶⁃柠檬酸钠管『富血小板血浆（PRP）管』）］。对患者患指行屈伸活动，定位患者痛点，常规消毒后，用1 mL 注射器无局麻下于痛点处注入1 mL PRP 液，抽针，并按揉注射部位1 min 促进PRP 均匀分布。

对照组采取曲安奈德+利多卡因注射治疗。对患者患指行屈伸活动，定位患者痛点，常规消毒后，用1 mL 注射器于痛点处注射曲安奈德注射液0.5 mL+1%利多卡因0.5 mL。

曲安奈德注射液（昆明积大制药股份有限公司，H10602534）利多卡因注射液（山东华鲁制药有限公司，H37022147）

两组患者由同一组医师执行治疗操作，治疗后均行患指制动1 周，1 周后患指功能锻炼。并嘱咐患者围治疗期间避免接触冷水，保持患指温暖。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 观察指标记录两组患者治疗前与治疗后第2、4、8 周手指关节活动度及视觉模拟疼痛评分（VAS）。记录两组患者治疗前后Quinnell 评分、治疗总有效率、并发症发生率。Quinnell 评分分级法［4］：Ⅰ级：患指活动正常，无疼痛；Ⅱ级：患指活动正常，偶有疼痛；Ⅲ级：患指活动受限，有嵌顿，有疼痛；Ⅳ级：患指间歇性弹响或绞锁，主动用力屈伸可克服、有疼痛；Ⅴ级：绞锁固定，常于屈伸位，只有被动屈伸方可克服，伴有持续疼痛。根据分级标准结合临床表现分为3 个等级：Ⅰ级：优；Ⅱ级：良；Ⅲ⁃Ⅴ级：差。

1.3.2 治疗效果判定方法参考《中医病证诊断疗效标准》［5］制定如下标准：（1）痊愈：症状消失，患指功能及活动度正常，2 个月内不复发。（2）显效：症状大部分缓解，有轻微疼痛，屈伸轻度不利、不影响正常生活，2 个月内症状不加重。（3）无效：经治疗症状改善不足1 项，弹响或绞锁症状及手指活动度无改变。注：总有效率=痊愈数+显效数/总数。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脱组情况部分患者由于外出工作、学习，或其他原因失访，因此发生脱组。其中观察组脱组4 例，对照组脱组6 例。

2.2 观察指标结果

2.2.1 两组患者治疗前、治疗后第2、4、8 周视觉模拟疼痛评分（VAS）比较两组患者治疗前与治疗后第2 周组间VAS 数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后第4 周及第8 周组间VAS 数据比较，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者视觉模拟疼痛评分（VAS）比较Tab.2 Comparison of visual analog pain score（VAS）between the two groups ±s

表2 两组患者视觉模拟疼痛评分（VAS）比较Tab.2 Comparison of visual analog pain score（VAS）between the two groups ±s

观察组对照组t 值P 值例数28 27治疗前4.87±1.31 4.79±1.47 0.213 0.831第2 周1.46±1.03 1.38±1.12 0.275 0.783第4 周1.92±0.91 2.55±1.06 2.171 0.034第8 周2.75±1.23 3.52±1.38 2.173 0.035

2.2.2 两组患者治疗前、治疗后第2、4、8 周手指关节活动度比较两组患者治疗前与治疗后第2 周组间手指活动度数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后第4 周及第8 周两组组间手指活动度数据比较，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前、治疗后第2、4、8 周手指关节活动度比较Tab.3 Comparison of the range of motion of the finger joints between the two groups of patients before treatment，the second week，the fourth week，and the eighth week after the treatment ±s

表3 两组患者治疗前、治疗后第2、4、8 周手指关节活动度比较Tab.3 Comparison of the range of motion of the finger joints between the two groups of patients before treatment，the second week，the fourth week，and the eighth week after the treatment ±s

观察组对照组t 值P 值例数28 27治疗前（46.31±9.43）°（45.34±9.46）°0.380 0.704第2 周（76.48±8.36）°（78.30±7.49）°1.782 0.080第4 周（74.76±7.83）°（63.54±6.89）°5.633 0.022第8 周（71.86±8.16）°（57.73±7.55）°6.659 0.013

2.2.3 两组患者治疗前后Quinnell 评分比较两组患者治疗前Quinnell 评分组间数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后Quinnell评分比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后Quinnell 评分比较Tab.4 Comparison of Quinnell scores between the two groups of patients before and after treatment 例（%）

2.2.4 两组患者治疗后总有效率比较两组患者治疗后总有效率组间数据比较，观察组总有效率82.14%明显优于对照组总有效率48.15%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗后总有效率比较Tab.5 Comparison of the total effective rate of the two groups after treatment 例（%）

2.2.5 两组患者治疗后并发症发生情况在所有患者中观察组未出现并发症，对照组出现1 例患指局部瘙痒症状。

3 讨论

目前临床上屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的保守治疗方式包括手部制动，局部药物外敷，针灸理疗、按摩、类固醇类药物局部封闭及体外冲击波等方法［6］。早期手部制动可以缓解症状，延缓病情进展，但因手指制动影响正常工作学习，患者往往难以执行。研究表明局部药物外敷、针灸理疗、按摩等方法治疗疗效价值证据不足［7-8］。类固醇类药物封闭疗法是屈指肌腱鞘狭窄性腱鞘炎保守治疗的主流方法，但类固醇类药物影响机体免疫力，可能降低机体抗菌能力，引起细菌滋生、繁殖，产生感染［9］。研究显示类固醇类药物治疗屈指肌腱鞘狭窄性腱鞘炎远期疗效不佳［10］。JOBE等［11］认为皮下注射类固醇类药物会导致皮下局部肿胀，肌腱内注射会导致肌腱结构不可逆性改变。同时类固醇类药物还存在有效期短、不利于组织修复、多次注射会引起局部炎症和骨质疏松等弊端。

血小板是凝血过程中的重要因子，通过释放生长因子来调节组织周围细胞迁移、增殖及血管张力，从而促进组织愈合［12］。PRP 血浆中众多细胞因子（血小板源性生长因子、表皮生长因子、β⁃成纤维细胞生长因子等）也参与组织修复［13］。PRP 因其极低免疫原性及良好的生物活性，且操作简便，不良反应少，已成为组织修复工程领域的研究热点［14］，广泛应用于骨和软骨组织修复、肌腱韧带、慢性难愈合伤口等慢性软组织损伤疾病的治疗［15-16］。

在本研究中，PRP 治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗效果如下：观察组治疗后第2 周VAS 评分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示PRP 与曲安奈德治疗2 周内的疗效相似，均可缓解患者临床症状。观察组治疗后第4周及第8周VAS评分与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示PRP 持续作用效果优于曲安奈德，可能因PRP 具有粘附作用，可以粘附在损伤的局部组织上，且PRP 可缓慢释放各种生长因子，让治疗效果达到持续有效的作用［17］。观察组治疗后第2周手指活动度与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗后第4 周及第8 周手指活动度与对照组对比差异有统计学意义（P＜0.05），提示PRP 对屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的手指功能的改善效果优于曲安奈德，原因可能是曲安奈德等类固醇类药物仅起到抗炎、止痛的效果，并不能促进损伤组织的修复，而PRP 中的多种生物活性因子可以通过直接或间接的方式参与腱鞘组织的自我修复过程，同时多种生物因子抑制腱鞘纤维管周围炎症和纤维结缔组织增生肥厚粘连，阻止或者延缓组织变性，促进腱鞘及周围组织的修复［18］。其次PRP 液体也可充当肌腱与腱鞘间的润滑液，可降低腱鞘与肌腱之间的摩擦，减轻局部炎症反应［19］。观察组治疗后Quinnell 评分、治疗总有效率比较，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示PRP 治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗效果优于曲安奈德，原因可能是曲安奈德等类固醇类药物主要作用是镇痛消炎，对组织的愈合修复并无推动作用，故而药物有效作用时间过去后，患者的临床症状易再次复发，有研究显示类固醇类药物治疗狭窄性腱鞘炎的有效率为57%［20］。本次研究两组并发症发生情况仅对照组出现1 例患指局部皮肤瘙痒症状，两组均未出现感染、肌腱断裂等并发症，表明PRP 治疗有良好的安全性，这和邹国友等人研究结果相一致［21］。同时对照组的并发症少，这可能与以下因素相关：（1）本研究排除了糖尿病、类风湿关节炎及既往有其他治疗史等可引起肌腱断裂的危险因素。（2）本研究曲安奈德注射治疗的次数少。（3）注射方法，有学者认为注射类固醇药物到正确位置［22］，可以预防并发症的发生。此外，若在PRP注射后，局部按揉注射部位1 min，可促进PRP 的均匀分布，提高治疗效果［23］。由于本研究患者采用PRP 治疗方法前未经过其他疗法治疗，因此PRP 治疗效果是否受以前其他因素的影响本研究尚不能明确。有学者认为PRP 的治疗效果可能与PRP 中的血小板浓度有关［24］，但该看法目前存在争议，因此PRP 的治疗效果与PRP 中血小板浓度的相关性有待进一步研究。

综上所述，富血小板血浆（PRP）治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎效果显著，主要体现在它的作用机制［25］和应用广泛。作用机制主要有：（1）血小板经活化后可以产生多种生长因子，包括已被证实的TGF⁃B、血小板衍生生长因子、胰岛素样生长因子I、bFGF、EGF、TGF、PDGF 和VEGF 等，可作用于多种靶细胞，促进细胞增殖、基质合成、胶原沉积等；（2）富血小板血浆含有抗炎细胞因子，在机体的炎症反应过程中起调节作用；（3）富血小板血浆包含黏附因子，它可以促进创面修复；（4）血小板活化后释放趋化因子、组胺、腺苷、Ig 等生物活性物质，它们可以直接诱导血小板聚集，同时也可以通过间接趋化白细胞发挥杀菌作用。以上作用机制对屈指肌腱狭窄性腱鞘炎有着积极的促进作用。应用广泛主要是在膝骨关节炎［26-27］，冻结肩［28］、网球肘［29］，肌腱退行性病变［19］，半月板损伤［30］、各种慢性创面修复和整形美容［31］等方面应用效果均较显著。从作用机制和应用广泛来说，它能明显缓解临床症状，缩短患者病程，无并发症发生风险，是一种值得推广的治疗方式。