腹腔镜子宫肌瘤剔除术后不孕的危险因素

王英杰

子宫肌瘤为女性常见生殖系统良性肿瘤，多发于32~45岁女性[1-2]，是由于子宫内膜细胞突变、雌性激素分泌过多或局部生长因子病变等多种因素导致，发病率高达20%~30%[3-4]。目前以子宫切除术、子宫肌瘤切除术（LM）等为主要治疗手段[5]，研究发现，子宫肌瘤术后诱发不孕患者约占5%~32%，并以黏膜下肌瘤不孕症发生率最高，而子宫肌瘤合并妊娠患者自然流产频率高达30%[6-7]。为此，本文以我院收治的行腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者为研究对象，分析影响其不孕的危险因素，旨在为降低风险提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2019年12月于医院接受腹腔镜下子宫肌瘤剔除术297例患者为研究对象，患者年龄28~42岁，平均年龄35.90±3.82岁；单发肌瘤151例,多发肌瘤146例；产次0~4次,平均1.80±0.37次。纳入条件：经B超确诊为子宫肌瘤；单发与多发性子宫肌瘤最大直径均≥3 cm；均符合行腹腔镜子宫肌瘤剔除术指征[8]；已婚且术后存在生育要求；男方生殖能力检查正常。排除条件：合并严重不孕/不孕疾病；子宫肌瘤术后伴明显输卵管、卵巢引发不孕等问题；合并子宫腺肌病、子宫内膜异位症者。按照是否妊娠分为妊娠组58例和未妊娠组239例。

1.2 调查内容

采用病历调取的形式，收集术前收集患者年龄、BMI、月经史、妊娠史、以往病史、体征、阴道超声检查等资料整理，记录肌瘤个数、肌瘤最大直径、术前宫腔形状、子宫切口数、子宫肌瘤病理类型、术后卵巢早衰、盆腔粘连度、肌瘤是否复发、术前妊娠次数、术中损伤输卵管等相应手术与疾病情况。术后30 d内完成随访与复查，再次详细记录患者上述指标，跟踪随访术后避孕、备孕、孕期情况及分娩结局，并做好记录。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件对数据分析处理，单因素分析中计数资料组间构成比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响腹腔镜子宫肌瘤剔除术妊娠单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、肌瘤个数、肌瘤最大直径、术后卵巢早衰、盆腔粘连程度、有无术中损伤输卵管是术后影响妊娠的相关因素（P<0.05），见表1。

表1 影响腹腔镜子宫肌瘤剔除术妊娠的单因素分析

2.2 影响腹腔镜子宫肌瘤剔除术妊娠的多因素Logistic分析

选取单因素分析存在统计学意义的指标为自变量（年龄、肌瘤个数、肌瘤最大直径、术后卵巢早衰、盆腔粘连度、术前妊娠次数、术中损伤输卵管），以是否妊娠为因变量（妊娠=0，未妊娠=1），纳入多因素Logistic回归模型，结果显示，年龄、术中损伤输卵管、最大肌瘤直径、术后卵巢早衰是术后不孕的独立危险因素（P<0.05），见表2。

表2 影响腹腔镜子宫肌瘤剔除术妊娠的多因素Logistic回归分析

3 讨论

临床研究发现[9]，约23%左右育龄妇女有子宫肌瘤患病经历，而子宫肌瘤与妊娠、生育能力关系密切，子宫肌瘤发生与进展属于激素依赖性，而怀孕期体内激素会发生较大波动，所以，子宫肌瘤大小、肌瘤变性概率伴随妊娠期并发趋势也有所增加[10]。子宫肌瘤对不孕影响有以下几方面因素：①子宫肌瘤多、大，压迫子宫，改变输卵管、宫颈等形态，增加不孕风险[11]；②异常收缩，影响内膜血供及胚胎着床；③肌瘤引发高雌激素分泌，影响受孕；④术后易发生粘连、子宫瘢痕；⑤子宫内膜容受性变化异常。而经研究指出[12-15]上述指标导致术后妊娠率、活产率有所改变，尽管腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术比较已明显降低手术创伤孕妇合并子宫肌瘤者，更应受到医护人员高度关注。本研究针对297例纳入对象的研究结果发现，腹腔镜下子宫肌瘤切除术后不孕主要受年龄、术中损伤输卵管、最大肌瘤直径、术后卵巢早衰等因素影响。

（1）年龄：年龄对肌瘤剔除术后不孕影响偏大，这一结果与相关研究指出[16]年龄每增加1岁，术后妊娠率降低1.2倍结果相似。本次调查年龄≥35岁未妊娠组占比明显高于妊娠组，一项德国回顾性分析研究认为年龄对术后不孕影响与手术形式无关，任何手术后≤35岁的妇女妊娠率均高于年龄＞35岁，这一方面可能为年龄增长伴随卵巢功能衰退，受孕率低，另一方面年轻患者术后子宫自我修复能力、功能恢复能力越强，受孕率更高。所以，建议生育需求的子宫肌瘤女性，应尽早实行手术。

（2）术中损伤输卵管：术中如对输卵管损伤，可能直接影响受精过程或受精卵转运，致使术后不孕或异位妊娠，可能原因是瘤体会压迫输卵管，手术过程剔除瘤体输卵管受损，因此，术中切除子宫肌瘤需非常谨慎；术后应及时详细探查，若发现输卵管损伤或宫腔粘连及时予以救治。

（3）肌瘤直径：最大肌瘤直径≥10 cm是影响不孕的独立文献因素，可能原因尽管肌瘤多有假包膜，但大体积肌瘤，手术操作困难，术后残留肌瘤概率高，术后易并发多种并发症，不利于病患康复，子宫体完整性、恶性细胞脱落均受影响。

（4）术后卵巢早衰：研究指出[17]将E2、LH、FSH作为卵巢功能主要评价指标，认为肌瘤手术促使血管扩张、组织萎缩，尽管手术对卵巢组织损损害较为短暂，其可经丰富血供分支构建支循环，但仍存在缺血缺氧环境，若发生卵巢早衰则除影响激素分泌外，还引发焦虑、抑郁等负性情绪，不利于子宫反射性收缩及性生活质量，一定程度减弱不孕[18]。所以术后应认真掌握获取更为专业饮食、运动、药物指导，降低交感神经兴奋性，加速术后康复，责任护士积极鼓励患者下床运动、做康复体操，促进肠胃蠕动、减少肠袢粘连，改善平滑肌细胞供血供氧，缓解子宫早衰等现象。

综上所述，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后患者的不孕受多方面复杂因素影响，应采取个体化综合干预对策提高妊娠率。