心理护理干预缓解直肠癌术后永久性造口患者病耻感和 焦虑的研究进展

吴庆珍 高铭云

广西科技大学第二附属医院，柳州 545006

随着目前我国社会生活水平的不断发展和提高，人们的饮食习惯也逐渐发生了改变，人们的平均寿命得到了明显的延长，同时肥胖与老龄者所占的比例也显著升高〔1〕。关于直肠癌的发病率，我国虽较欧美等国家低，但是该疾病的发生处于低位的直肠癌的比例却相对较高。研究表明，距离肛门7 cm以内的低位直肠癌患病率大于了80%甚至已经接近了90%，且大多数患者在确诊时已经属于肿瘤的中晚期阶段，部分处于浸润腹膜的返折下部分组织中〔2-3〕。此时实施乙状结肠造口是治疗的自以为标准的手术方式。所谓肠造口旁病，在临床上主要是指与肠造口相关的腹壁及与肠管相关的疾病，主要是由于多种因素而引发的小肠或结肠由造口部位发生脱出而引起的。乙状结肠永久性的造口者随着病程时间的延长，其发生造口旁病的概率也呈现出一定的增加〔4〕。直肠癌在术后一个永久性造口的好与坏，将对患者的后期生活质量产生直接的影响。永久性造口的产生还会对患者的心理产生较大的负面影响，使其产生病耻感和焦虑心理，因此，及时给予患者心理疏导尤为重要。心理护理干预缓解直肠癌术后永久性造口患者病耻感和焦虑的机制图，见图1。

图1 心理护理干预缓解直肠癌术后永久性造口患者病耻感和焦虑的机制图

1 直肠癌术后永久性造口研究进展

1.1 直肠癌术后永久性造口概念及发展

所谓肠造口，也称为人工肛门，是指临床上在治疗肠癌、炎症性肠病或膀胱癌等消化系统或者泌尿系统疾病的一种常见的手术方式，外科医生通过手术将病变部位切除，同时将腹腔内拉出的一段肠管翻转缝于腹壁切口处，从而将肠腔与体外相通，代替膀胱或者肛门的生理功能，达到帮助患者重建正常排泄功能的目的，该种手术方式能够挽救患者的生命〔5〕。上述手术方式分为临时性和永久性两种。临床统计发现，患有直肠癌的患者中约5.0%～30.0%的患者需要进行永久性的结肠造口术。根据2014年WHO世界癌症的相关报告显示，在最近五年的癌症的患者中，患有结直肠癌的患者占10.9%，其发病率仅低于乳腺癌(发病率为19.2%)和前列腺癌(发病率为12.1%)。在我国癌症中心登记报告的相关数据也显示，在所有的恶性肿瘤中，城市和农村的结直肠癌的发病率分别位居第3位以及第5位。在2016年的央视报道中，全球由于癌症死亡的人数中的1/4来自中国，在这部分死亡人群中，直肠癌的发病率呈现出显著的上升趋势，有专家预测后发现，直肠癌的发病率在将来有可能会位居癌症的榜首〔6〕。虽然近年来随着医学技术的飞速发展，有关的技术能够为保肛手术提供一定的技术保障，但是仍然会有一些结直肠癌患者需要进行永久性的造口术的治疗。相关的临床调查研究显示，进行永久性的肠造口的患者占到了造口患者总数量的21.5%。病症的发生发展与手术后的造口护理是一个相对漫长的过程，该过程会引发患者出现一系列的心理应激反应，从而造成一定的心理创伤。造口患者在面对来自身体方面的疾病折磨及患病后心理创伤的双重打击下，极易导致情绪及认知行为发生一定程度的异常改变〔7〕。由于永久性的肠造口患者在手术后需要终身携戴造口袋进行身体排泄物的收集，因此身体的样貌会发生相应的变化，加上我国自古以来就认为“身体发肤受之于父母”，因此一些患者会将造口看作是身体方面的禁忌，对这部分患者来讲，造口完全是陌生的、令人恐惧的，这主要是因为患者害怕被其他人发现后而对其产生歧视，因此患者常常会自我封闭，在心理上存在强烈的恐惧感、病耻感及焦虑心理，严重阻碍了他们顺利地融入社会。有学者对永久性肠造口患者进行了相关的调查，调查结果发现，约50%的患者存在较为严重的病耻感及焦虑的心理〔8〕。肠造口患者感到的自身的自卑感、歧视感及羞辱感较其他普通癌症患者高。

1.2 永久肠造口患者真实生存状态及需求的研究

目前，国外有关直肠癌永久造口患者的围术期的生活状态的研究相对较少。国外学者对2006年以前的14项有关于直肠癌患者在术前阶段的研究中仅提出了关于患者的自身的焦虑及感到的压力水平等，但是没有研究学者强调患者的生存状态。对直肠癌症患者在手术前的生存状态进行相关研究后发现，患者在手术前存在状态的是一个关于生存空间、身体、时间及关系的并不能够确定的状态〔9〕。在空间的关系体验中发现，患者存在两个较为清晰的极端，其中一个空间具有增加的可能性，这是由于手术后患者可能会改变目前的糟糕状态，从而让患者对未来的生活充满希望；而另一种则是空间的限制，也就是说患者在手术后可能会进入另外的一种状态，这种状态会对患者的生活空间造成较大的负面影响。通过对直肠癌患者行造口术之前进行相关研究后发现，患者在决定行造口术经历了一个较为艰难的决策过程，主要包括抵抗、犹豫以及默认3个艰难的阶段〔10〕。对患者在术后的体验进行相关的探索以及分析之后发现，在造口术之后患者会存在一定的心理缺失感，主要包括失去身体的完整性，患者在术后意识到了身体存在残缺，同时还会失去自己对身体的信心。其中失去身体的完整性主要包括患者自己消极地看待自己的身体，意识到身体的残缺则主要包括患者意识到身体的外在形象、身体的相关功能以及身体的感觉的破坏，而失去对身体的自信则是由于身体的破坏影响着患者正常的生活。

2 病耻感和焦虑的研究进展

2.1 病耻感的概述

1963年，Goffman将病耻感定义为使个体不受欢迎甚至存在丢脸的可能性的一种属性〔11〕。到了2002年，Corrigan等根据病耻感会对个人造成的不利影响的这两个方面上将病耻感主要分为公众病耻感以及自我病耻感两种〔12〕。

1989年，Link等提出了有关病耻感的修正标签理论，该理论主要阐明了公众病耻感及自我病耻感之间的一种相互影响作用关系，该理论主要指出了自我病耻感是由于公众病耻感的作用内化而形成的一种感觉。Vogel等通过一项纵向研究也对上述关系做出了相关的证明。所谓公众病耻感，是指大多数的社会群体会对特殊的患病群体持有一种刻板的印象，同时还会由此印象产生一定的行为反应。而自我病耻感则是由于公众病耻感的内化反应所引发患者感觉自身丧失了该有的自尊，同时引发自身的恐惧、羞愧及自罪等负面的情绪〔13〕。研究表明，公众病耻感会给患者带来一些不必要的负面的标签，从而导致患者失去一些重要的求职及独立生活的机会〔14〕。而自我病耻感则会导致患者限制自己的社交范围，还会引发患者出现自我贬低情绪，最终导致患者出现逃避社会及自杀等严重的后果。

2.2 病耻感的研究现状

近年来的相关调查研究结果也显示了结肠癌患者的病耻感已经达到了中等的一个水平，这一研究结果与国内其他多项以肠造口为研究对象的调查结果较为相似〔15〕。在调查结果的量表中各维度的平均分值中有关经济歧视的得分最高，然后依次为社会孤立分和社会排斥分，而内在羞耻感得分却最低。其中，社会排斥和经济歧视这两个维度的数据表示患者感受到了一定的歧视及羞辱感，内在的羞耻感及社会孤立这两个维度则表明患者出现了自我的歧视及羞辱。相关研究发现，经济歧视的维度得分最高，这与其他有关肠造口患者为对象的研究结果是一致的，这可能与研究病例中的男性患者居多有着较大的相关性。因为在我国，男性一般都是家庭的主要劳动力，而造口的形成就会导致家庭的主要经济来源发生较大程度的改变，这其中工作的稳固性就会遭受到一定的冲击及严峻的挑战。同时，由于永久性肠造口患者需要在较长的一段时间内使用造口产品，该产品的使用会给患者带来一定的经济压力，而这也会对患者自身造成极大的负性情绪。另外对于患者而言〔16〕，社会孤立维度的得分也较高，这主要是因为造口对患者来讲是一个陌生的东西，患者对这种暴露于体外的造口会产生一种恐惧心理，造口的产生也会导致患者的身体样貌发生一定的变化，患者自身并不能对排泄行为进行控制，患者会担心排泄物的异味及声响等，从而感觉自己与健康人群存在异样。另外，患者自身由于病症的影响心理会较敏感，相应的社交活动也逐渐减少。还有其他的相关研究也表明，病耻感是导致永久性结肠造口患者出现社交活动障碍的主要影响因素。

2.3 焦虑的研究进展

对结肠癌患者而言，焦虑护理能够有效地引导并激发肠癌造口患者内心对抗癌症的积极性，同时还能够充分调动患者自身潜在的资源及优势。焦虑护理并不在如何解决造成患者的心理痛苦的根本原因，重点在于如何帮助患者不断地提升解决自身心理问题和如何应对问题的一种能力〔17〕。在整个过程中，护理人员需要帮助患者进行心理疏导，提高患者造口自己保护自己的能力，同时减轻直肠癌造口患者的焦虑感。

3 心理护理干预

直肠癌患者肠造口术后的康复是一个极其复杂的过程，该过程与临床医护人员、患者家属及患者的身心状态存在密切的相关性。其中患者需要承担造口术带来的身体等方面的不方便，同时还要学习造口自我护理相关操作，拒绝所有的家庭活动及外出活动等，因此易导致患者脱离社会，加之治疗费用等均会给患者带来病耻感及焦虑等负面情绪，从而对患者的术后心理健康及生存质量等造成严重的影响〔18〕。因此，及时改善患者的心理状态、提高患者的自我护理能力是术后对患者护理工作部分的主要内容。

有研究结果表明，给予直肠癌患者肠造口术后患者以心理护理干预，患者的大便成形时间及产生便意时间均较未进行心理护理干预组的患者短，这就证实对直肠癌术后行经腹直肌乙状结肠造口实施心理护理干预，能够有效地促进患者的大便规律的成形〔19-20〕。心理护理干预组的患者造口狭窄及周围出现炎症反应的概率均较低。因此，给予患者有效的心理护理干预，对于降低造口的狭窄、造口周围的炎症反应、造口回缩等造口旁病的发生概率具有显著的意义。另外，患者的生活质量评分中的机体功能、心理状态及运动能力等各单项的评分均较高，这也证明心理护理干预能够提高患者的术后生活质量。同时，在护理过程中护理人员准确给予患者术后造口护理的相关信息，进一步加强对患者的心理护理干预，减轻患者的心理压力树立治疗的信心，进而促使患者能够更好地融入社会，促进自身的心理平衡及健康的人格的形成〔21-23〕。

4 展望

病耻感涉及包括医学、社会学及心理学等众多学科，是一个相对复杂的问题，因此越来越多的相关研究者及护理工作者的广泛关注〔24〕。病耻感的出现还会造成患者焦虑状态的发生，这就需要从医院、社区、家庭乃至整个社会都应在生理、心理、社会及精神上给予患者正确的引导及帮助。在对患者的心理干预方面开设专业的心理咨询门诊是非常有必要的，护理护士可以联合专业的心理咨询师或接受过专业的心理咨询培训及相关疗法培训的医生能够更好地帮助患者在术后应对自身的病耻感〔25-26〕。另外，心理咨询门诊还可以将同伴教育融入患者的咨询过程中去，形成一种小组或团体的干预，鼓励患者与患者之间进行沟通，获得相互之间的精神支持，降低患者的病耻感〔27〕。

对于直肠癌术后永久性造口患者来讲，术后的恢复尤为重要，因此应从心理和身体两方面满足患者的需求，从而促进患者康复。随着现代医学技术的快速发展，在治疗方面大多采用心理护理干预手段进行，即对患者术后各方面指标进行采集分析，以科学的数据为中心，寻找科学的治疗方法，在临床恢复中为患者提供良好的服务，这样既能对患者的心理进行一定的保护，又能从根本上对患者的恢复起到促进作用〔28〕。首先，医疗保障人员的保障水平影响着患者的恢复，对患者给予健康教育的同时，使患者明确手术治疗的方法、治疗过程会出现的病症及注意事项等，缓解患者的恐惧心理，医疗人员更应与患者进行多方面的沟通，使患者轻松接受治疗，让其充分感受到温暖与尊重，达到改善其心理状态的目的〔29-30〕。在术后为患者提供一个良好、舒适的恢复环境，同时给患者做好相应的饮食补给，促进患者腰椎功能改善，提高生活质量。科学的研究心理护理干预对直肠癌术后永久性造口患者负性情绪及预后转归，综合考虑各方面因素如医疗、社会和经济等，规范心理护理活动，可为患者提供全面的治疗方案，从而有效提高护理质量及患者的可接受度，为更科学地掌握该种病症病况、进行康复治疗、研究其发病机制及规律等有助于患者的康复及为日后研究奠定理论基础并提供相应的技术支持。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突