多学科团队下的行动研究法应用于血标本检验前 质量控制的效果

吴彦晔

常州市第二人民医院阳湖院区检验科采血大厅 213164

在临床工作中，只有做好标本检验前、中、后的质量控制，才可以使得到的检验结果具有无误性和可靠性〔1〕。检验前过程质量是关键前提，唯有做好此项控制，才可以确保所得结果的无误性，具体涵盖了医生正确开出检验申请，护士对医嘱进行无误执行，患者准备、护士采集标本、存储标本、标本送交等，不管其中的哪一步存在疏漏或差错，就会导致标本不合格，从而对所得结果的无误性造成干扰。不合格标本具体指的是因为患者准备、标本采集等过程与检测要求不符的标本〔2〕。有资料指出，国外由于检验前操作不合理导致46%～68%的血液标本不合格〔3〕，而国内的这一数据约35%～75%〔4〕。检验前过程与多个部门有关，加之监管及限制不足，致使问题发生后难以追责，是实验室质量管理中最易出现问题的环节〔5〕。所以，当前急需探寻对标本检验前质量进行有效提升的可行途径。行动研究法把研究和实践结合在一起，以对现实当中的问题进行化解为关键，基于发现问题、计划、行动、观察、反思、再计划模式，需开展多番实践，持续对可行有效的途径进行探寻和修正〔6-7〕。该院对多学科团队进行了建立，将行动研究法作为主导方向，规范化管理住院患者血标本检验分析前所有环节，以使血标本不合格率降低，检验前血标本质量有所提升。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对常州市第二人民医院阳湖院区实验室信息系统(Laboratory Information System，LIS)2019年2月住院患者不合格血标本状况进行收集，对行动研究法加以运用，对计划、行动、观察、反思这4步进行顺次落实，从而对血标本检验前质量优化方案进行持续的改进和补充，并对2020年2月住院患者不合格血标本发生率〔8〕进行统计，就行动研究法应用前和应用后检验前血标本质量管理效果进行比较。

1.2 方法

运用以行动研究法为导向的质量改进方法。对多学科护理团队进行设立，且由护理部主导，由多个部门的工作者共同构成，各个部门及成员的职责如下：①护理部。在此次研究中与各部门彼此配合，同检验科一起完成对血标本检验前质量改进方案的设立，对相应的采集标准和交接步骤进行制定，并与其一起开展临床护士长、护理工作者及勤务工专题培训；同医务处、检验科、勤务中心一起到现场进行检查，督促改进方案的良好落实，在关键科室、人群、问题的管理方面进行强化；大科护士长需要对临床反应问题进行收集，对病区质量改进方案的落实状况加以负责，还要加入现场检查活动。②检验科。制定标本采集手册，并及时对其进行更新、发放，同时还要在质量改进方案、血标本采集操作标准的设立中有所参与；完成标本核收工作；对医护工作者、勤务工展开专业的培训；对于检验标本方面的疑问予以解答。③医务处。负责医生检验申请医嘱培训。④信息中心。收集和汇总标本数据。⑤勤务中心。依规及时运送标本。按照标本质量结果，多学科团队每2个月举办1次例会，全部成员都要对问题进行反馈，而且还要主动探讨和反思，从而改进和补充方案。以下是行动研究法的详细步骤。

1.2.1识别问题 医院LIS系统2018年7月至2019年2月不合格标本类型排在前6名的依次是标本溶血、抗凝标本凝集、标本采集量错误、标本脂血、超时血常规标本、超时血沉标本。团队成员一起从5个方面切入展开探讨和分析，即人、机、料、法、环，同时结合临床科室的现实状况，对导致标本不合格的关键缘由进行了总结，也就是：医生所开的检验申请有误；病房护理工作者和勤务工、勤务工和检验科工作者标本交接步骤存在疏漏；护理工作者对标本的采集缺少规范性，掌握的有关检验的知识比较少；采集完标本后很长时间才开始对其进行检验等；部门及科室彼此间的互动不充分。在设立计划以及改进方案的时候都需对这些方面进行思考。

1.2.2计划 团队成员对国内外相关资料文献进行查询阅览及探讨，并结合WHO静脉采血指南〔9〕、《医学实验室质量和能力认可准则》、《全国临床检验操作规程》〔2〕的有关要求，基于不合格标本的具体原因完成对“血标本检验前质量改进方案”的设立，见表1。

表1 血标本检验前质量改进方案

1.2.3行动 ①使医生检验项目医嘱申请具有规范性：检验科对检验项目基本信息进行定期更新，医务处基于医院“365交班讲”微信平台将相应的信息推送出去，从而完成医生培训，临床护理工作者对医嘱予以严苛审核，护士长不定时进行抽查，以使撤销申请、重复申请等情况出现的概率有所降低。②完善临床检验服务手册：检验科对当前开展的检验项目进行梳理，按照最新检验指南和有关的文献资料做好对《临床检验服务手册》的改进和修订，该手册分成纸质版和电子版，为医护工作者的查用提供便利。③培训：从2019年3月开始，检验科主任在护士长例会上对上个月标本检验前质量状况进行讲评，1次/月，以使护士长对此更为看重；对护士长、护理骨干、勤务工定期展开检验知识专题培训；医务处基于“365交班讲”对检验科更新的检验项目机进行推送，科室在晨交班的时间对此加以强调，使所有的医护工作者都对此有所了解，并将标本质量要求落到实处。④对护理-检验-医务-勤务-信息中心手拉手微信群进行设立；为部门彼此间的互动提供平台，临床一线医生同护理工作者在遇到标本相关问题的时候，不但要对有关检验服务手册进行查找和翻阅，而且还可以在微信群里发送问题，检验科主任和各个检验组长会及时予以释疑，这就使得工作效率大大提升。⑤对标本交接步骤进行优化，可追踪标本运行的整个过程：对护理工作者同勤务工的标本交接步骤进行细化，在将标本采集完之后，护理工作者先按照标本类型对其进行分类打包，再同勤务工一起就具体数量和检验类型展开清点，确定无误之后再对标本包做封口处理，送出界面一个一个地扫描打包码，而后由勤务工将工号输入，自此交接便顺利完成。以下是勤务工同检验科工作者标本交接步骤：勤务工先根据标本类型将其送到指定的检验窗口进行拆包，紧接着检验工作者将工号输入之后进行登录，一个一个扫码接收标本(若标本不合格，则检验科电话通知科室，同时做好拒收原因的电子记录)，自此交接便顺利完成。⑥现场督导：护理部同检验科等多个部门一起对检验项目申请医嘱、标本运送及交接等检验前质量问题比较集中的关键人群、项目、科室进行定时检查。第一循环过程出现的问题主要如下：①护理工作者采集技术：在对血管进行评估的时候拍打过度；压脉带捆扎时间超过1 min；选用的穿刺针型号不合适；②采集后处理：血标本混匀方法缺少及时性，而且规范性不足；③交接环节：一些工作者没有对流程要求进行严苛遵从，交接不规范；④物品设备：检验科所设立的交接窗口太少，缺少设备。第二循环过程出现的问题主要如下：护士采集技术：在对多管血标本进行采集的时候次序有误；消毒没有干就开始进行采血；采集量太少。第三循环过程出现的问题主要如下：晨间标本采集时间中位数约为6∶30，采集完标本后很长时间才开始做检验。

1.2.4观察 在2019年3月至2020年2月的每月第1周对各循环现场检查出现的问题和团队成员所指出的问题进行收集，信息中心对LIS系统里的血标本数据进行调取，并对标本不合格率进行统计。该院2017年8月至2019年1月的平均标本不合格率为0.51%，此次研究将其设定为<0.50%。

1.2.5反思和再计划 反思是整理及评价上述的3个环节及相应的结果，团队成员对处理问题的详细方案进行探讨，从而对下个循环的“计划”做改进和补充，如此往复直至将问题全都化解。完成第一循环对计划和行动措施进行调节：①护理部和检验科组织再度培训，而且在新入职护理工作者培训课程里囊括进标本采集前质量控制内容，由检验科完成课程的讲授；使标本采集技术和采集后处理具有规范性：譬如对止血带的捆扎时间最多为40 s〔10〕；按照黄头管使用说明，在采集完标本之后马上颠倒进行5～8次的混合使其匀称；②根据检验要求，把血糖标本容器变成灰头管，完成采集之后马上颠倒进行5～8次的混合，使其匀称，从而让标本得以更长时间的存留〔10〕；③使交接过程具有规范性：由护理部对现场检查进行主导，监督及促使其及时改进和优化；④检验科对交接窗口、扫码设备进行加设。完成第二循环之后，对计划和行动措施进行调节和更改：①真空采血法单次能够对多管血进行采集，采血量无误〔10〕，把采血次序标志贴于治疗车显眼处，以便护理工作者进行对照；②检验科和护理部到现场观看采血的整个经过；对于出现较多问题的科室，检验科则要前去进行现场指导和培训。完成第三循环之后，对计划和行动措施进行调节更改：①在团队例会探讨后，临床护理工作者对采血时间做适度更改，检验科工作者、勤务工提早上班；②信息中心每周在微信群里公开标本不合格的具体情况，以便护士长予以及时掌握。

1.3 观察指标

此次研究从2019年2月至2020年2月根据行动研究法的计划、行动、观察、反思这4步，通过3个循环过程，第一、二、三循环的时间分别是2019年2～6月、2019年7～10月、2019年11月到2020年2月，对血标本检验前质量改进方案持续地进行补充和完善。在结束了3个循环之后，对2020年2月的标本不合格率进行统计，而且和应用行动研究法之前的统计数据做对比。标本不合格率=(不合格标本数/标本总数)×100%〔8〕。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，以(%)、频数代表计数资料，运用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 行动研究法应用前后标本不合格率情况比较

本研究第一、二、三循环分别于2019年6月、2019年10月、2020年2月结束，全院标本不合格率也分别减小到0.35%、0.18%、0.20%左右，这和医院标本不合格率<0.50%的要求相契合，应用前后对比差异有统计学意义(χ2=15.165，P<0.01)。

2.2 应用行动研究法前后不合格血标本类型比较

对比行动研究法应用前和应用后住院患者血标本不合格类型，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 应用行动研究法前后不合格血标本类型比较(份)

2.3 应用行动研究法前后住院急诊及住院常规检验血标本超时状况比较

超时血沉标本具体指的是标本采集后在3 h内没有检测完的标本，而超时血常规标本则指的是标本采集后在4 h内没有检测完的标本〔2〕。对比行动研究法应用前(2019年2月)和应用后(2020年2月)住院急诊血沉超时标本区别差异无统计学意义(P>0.05)；对比应用前后住院常规血沉标本与血常规标本超时状况，对比区别差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 应用行动研究法前后住院急诊及住院常规检验血标本超时状况比较(份)

3 讨论

从此次研究的结果可以看出，若想使血标本分析前过程质量得到切实的提升，就需要开展多学科团队合作，这是一种关键的医学模式，在疾病的诊治和护理方面起着不可小觑的作用，能够促进各个相关科室医护工作者成立相应的小组，一同为患者服务，使其获益〔11〕。检验前质量控制与多个部门有关，而且关系到诸多的环节，不管哪个环节出现的问题，那么都会导检验结果的及时性、无误性遭到干扰〔12〕。在此次研究当中，以护理部为主导的多学科团队从多个环节来使团队成员的专业优势得到完全的发挥，科室护士长在日常管理当中囊括进标本前质量，对培训考核计划加以设立，且将其落到实处，定期进行质量控制。护理部对医务处和检验科进行协调，做好定期检查工作，在将问题发现之后及时进行互动，及早将其化解，使得工作成效大为提升。检验科对有关问题予以及时释疑，并结合现实状况开展专题培训活动。勤务中心和信息中心根据相关的要求将自身的职责落到实处。借助微信群和例会制度，各部门彼此分工协作，部门内则上下联动，能够更高效地互动交流，一起做决策，使得团队成员的责任心、质量意识都得到大幅的提升，使患者标本的安全性得到确保〔13〕。

标本检验前质量的提高，可借助行动研究法来实现，它是把实践人员、研究人员的能力及学识汇聚在一起，从而使问题得以化解，进而使临床实践工作得到优化。在此次研究当中，多学科团队成员一起加入血标本检验前质量管理，基于相关资料和科室的现实状况，完成对方案策略的设计规划，并将其落到实处，同时动态地监测整个过程，在3个循环之后将详细的改进策略得出。此方法的学习和运用都比较简单，既可以使临床工作者的热情被唤起，又可以使其对标本前质量的认识有所加深，相应的行为有所改善，可在临床中进行适度的推广。此方法可以使标本检验前的所有环节具有规范性，标本的不合格率得以减小。在检验科全面质量管理当中，控制难度最高的就是标本检验前质量。此次研究从医生将检验项目申请开出，到检验科对标本的核对和接收，借助对医护工作者和勤务工的培训和定义互动，使相应的工作都更具规范性，譬如标本的运送等；能够对由医嘱的重复开出、止血带长时间捆扎、检验时间太长等所导致的标本凝血、溶血风险进行预防〔14〕，同时还能够防止因为没有及时交接而导致检验报告时间延长等情况出现。每完成1个循环，就要基于所发现的问题将相应的优化改进策略整合出来。从此次研究的结果可以看出，在应用行动研究法之后， 2020年2月住院患者血标本不合格率减小到了0.20%，这比陈玉倩等〔15〕的结果相对更优。究其根本，或许是因为改进方案有很强的可操作性，而且步骤复杂度低等。除此以外，在应用此方法之后，住院检验的血沉标本、血常规标本的超时率都有所减小，这是因为实践人员和研究人员在对标本交接步骤的优化策略进行探讨之后，对检验科工作者、勤务工的上班时间进行了更改，可见行动研究方法可以使临床工作者处理问题的能力大大提升，可以在住院患者血标本检验前质量控制中加以运用。相较于应用此方法之前，来源于住院急诊检验的血沉标本超时率比较差异无统计学意义，之所以如此，或许是因为医院没有对疾病情况展开分级管理，一些医生为了使患者的住院时间有所减短，对其选用住院急诊检验，从而使得相应的工作量大增。

综上所述，多学科团队合作能够为血标本检验前质量的提升进行确保，对行动研究法加以应用，可以使标本前各环节质量具有规范性，血标本不合格率得以下降。由于该院急诊和门诊患者血标本检验前质量比较平稳，故而在此次研究中没有将其囊括进来。在以后的研究中，可在各种体液标本的质量管理工作中对此方法加以运用，为检验工作创造更有利的条件。

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