接触抽吸技术治疗大脑中动脉M2段急性闭塞的疗效及安全性分析

朱 晨

接触抽吸技术治疗大脑中动脉M2段急性闭塞的疗效及安全性分析

朱 晨

摘要：目的探讨接触抽吸技术治疗大脑中动脉M2段急性闭塞的疗效及安全性。方法回顾性分析2018年1月—2019年6月于我院接受治疗的80例大脑中动脉M2段急性闭塞病人的临床资料，分为A组与B组，每组40例。A组给予Penumbra血栓抽吸系统取栓，B组给予Solitair支架取栓；比较两组手术情况、血管再通率、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分的变化、90 d预后及安全性。结果A组手术时间为(58.56±5.20)min，明显短于B组的(76.49±6.81)min(P<0.05)；A组取栓次数为(2.94±0.43)次，明显少于B组的(3.42±0.46)次(P<0.05)；A组、B组血管再通率分别为85.00%、75.00%，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后24 h、7 d NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组90 d预后良好率为72.50%，明显高于B组的50.00%(P<0.05)；两组症状性颅内出血、蛛网膜下隙出血、再闭塞发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论Penumbra血栓抽吸系统和Solitair支架治疗大脑中动脉M2段闭塞的血栓再通率相似，但Penumbra血栓抽吸系统的手术时间更短，取栓次数更少，且更有助于改善预后。

关键词：大脑中动脉M2段急性闭塞；接触抽吸技术；Solitair支架植入；血管再通率；神经功能；预后

作者单位：彭州市人民医院(成都 611930)，E-mail：zhu6662001@163.com

引用信息朱晨.接触抽吸技术治疗大脑中动脉M2段急性闭塞的疗效及安全性分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2021，19(14)：2439-2442.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.035

大脑中动脉M2段闭塞是急性前循环闭塞脑卒中的一类重要亚型，发病率约为4%，仅次于大脑中动脉M1段闭塞的8.5%，但具有较高的致残率和病死率[1]。目前已有较多研究证实，急诊血管内治疗是急性前循环近端大血管闭塞缺血性脑卒中的一线治疗手段，可早期促进血管再通，改善预后[2-3]。机械取栓治疗是近年来大血管闭塞性脑卒中病人治疗的研究重点，和静脉溶栓相比，时间窗更长、血管再通率更高，但何种机械取栓装置疗效更具有优势仍处于探讨阶段。Penumbra血栓抽吸系统是一种近端取栓装置，主要是利用接触抽吸技术达到清除血栓的效果，近年来，国外有部分研究指出其取栓效果优异，但我国的类似报道仍较少[4]。本研究旨在探讨Penumbra接触抽吸技术对大脑中动脉M2段急性闭塞病人的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月—2019年6月于我院接受治疗的80例大脑中动脉M2段急性闭塞病人的临床资料。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[5]，并通过数字减影血管造影(DSA)检查确诊为大脑中动脉M2段急性闭塞，M2段的定义依据分支模式进行，为M1段分叉后的分支，弧形环绕岛叶前段进入外侧沟；②具有手术适应证；③发病时间≤8 h，对于超过时间窗或者发病时间不清楚的病人需结合多模态CT检查明确；④年龄≥18岁；⑤临床资料完整。排除标准：①有脑出血倾向或有出血性脑血管病史；②合并其部位病变或串联病变等；③近期进行过重大手术史；④难以控制的高血压；⑤合并严重肾功能不全，血清肌酐>177 μmol/L；⑥合并其他重要器官功能障碍、恶性肿瘤等；⑦对造影剂过敏。将病人分为A组和B组，每组40例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 两组病人均完善各项术前检查，明确病变部位，术前积极控制血压[180/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下]、血糖等，持续监测脑电图、体感诱发电位、脑氧饱和度等，术中密切监测脑电双频指数，手术均由同一组手术医师完成。A组使用Penumbra血栓抽吸系统治疗。①取平卧位，常规局部麻醉，使用Seldinger技术对右侧股动脉进行穿刺，将8F导管鞘置入，并于责任动脉置入导引导管；②经导引导管将Penumbra再灌注导管ACE68(美国Penumbra公司)置入颅内血管，经神经血管导丝引导至主要的闭塞部位，缓慢推进Penumbra再灌注导管ACE68，令其轻柔地插入血栓中，并使用导引器鞘，经旋转止血阀，将Penumbra分离器插入Penumbra再灌注导管的近端接头中，抽吸管和旋转止血阀的侧孔相互连接，Penumbra再灌注导管ACE68、Penumbra分离器和抽吸源需呈平行放置状态，便于血栓分离和吸出；③对血栓进行抽吸，推进/收回Penumbra分离器，必要时可反复多次取栓，取栓完成后，经导引导管将造影剂注入，造影显示血管再通后，依次将Penumbra再灌注导管ACE68导引导管、导管鞘拔出，完成手术。

B组使用Solitair支架治疗。①取平卧位，常规局部麻醉，使用Seldinger技术对右侧股动脉进行穿刺，将8F导管鞘置入，并于责任动脉置入引导管；②将正位作为工作位，使用Roadmap技术，于责任动脉闭塞段置入Rebar-18微导管，尽量接近于远端，在微导管的引导下，于闭塞动脉内置入Solitair支架，释放并张开支架，回撤支架和微导管，必要时可反复多次取栓，取栓完成后静息造影检查是否血管再通。

两组病人术中收缩压需控制在低于180 mmHg，血管开通后[血管灌注(TICI)分级Ⅱ级/Ⅲ级]收缩压控制在低于140 mmHg，术后密切监测心电图、血压等，并均给予常规抗血小板聚集药、他汀类药物、依达拉奉及预防血管痉挛等常规治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况 记录两组手术时间和取栓次数。

1.3.2 血管再通率 记录两组手术时间，并于术后使用TICI分级评价判断血管再通率，0级表示无灌注，血管闭塞远端无顺向血流；Ⅰ级表示弥散无灌注，造影剂仅可部分通过闭塞部位，难以充盈远端血管；Ⅱ级表示部分灌注，造影剂可完全充盈动脉远端，但充盈和清除速度比正常动脉稍显缓慢；Ⅲ级表示造影剂可完全、迅速地充盈远端血管，并可获得迅速清除。其中0级和Ⅰ级表示血管未通，Ⅱ级和Ⅲ级表示血管再通。

1.3.3 神经功能 使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评价神经功能 ，评价时间点为术前、术后24 h和术后7 d，分值越高则表示神经功能越差。

1.3.4 90 d预后 使用改良Rankin量表(mRS)评价预后，0分表示无症状；1分表示尽管有症状但无明显的功能障碍；2分表示轻度残疾，无法完成患病前的所有活动，但无须他人帮助可照顾自己；3分表示中度残疾，日常生活需要一些帮助，但可正常行走；4分表示重度残疾，无法独立行走，需在他人照料下完成日常生活；5分表示严重残疾，卧床、失禁，需持续护理；6分表示死亡。其中0～2分表示预后良好。

1.3.5 安全性评价 包括术后24 h症状性颅内出血(经CT检查证实有颅内出血，且NIHSS评分增加≥24分)、蛛网膜下隙出血及再闭塞发生率。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 A组和B组手术时间分别为(58.56±5.20)min和(76.49±6.81)min，取栓次数分别为(2.94±0.43)次和(3.42±0.46)次，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 血管再通率比较 两组血管再通率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组血管再通率比较

2.3 两组90 d预后比较 A组90 d预后良好率明显高于B组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组90 d预后比较

2.4 两组手术前后NIHSS评分比较 两组术后24 h、7 d时NIHSS评分均较术前明显降低(P<0.05)，但两组术后24 h、7 d时NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组手术前后NIHSS评分比较(±s) 单位：分

2.5 安全性评价 两组症状性颅内出血、蛛网膜下隙出血、再闭塞发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组安全性比较 单位：例(%)

3 讨 论

大脑中动脉M2段闭塞主要指在CT、磁共振(MRI)或脑血管造影检查前后位图像中位于外侧裂内缘的大脑中动脉垂直段部位，分支包括双干型、三干型、多干型，其中双干型最常见，与大脑中动脉M1段闭塞、颈内动脉相比，M2段和其分支闭塞后的脑梗死区域相对较小，但病人也会出现明显的临床症状，如肢体偏瘫、失语等，且M2段的管径更细、血管壁更薄，在治疗难度上也明显增加。

既往研究显示，单纯静脉溶栓治疗大脑中动脉M2段闭塞病人的血管再通率为27.3%～68.4%，且仍有可提升的空间[6-7]。近年来，国内外有较多学者认为，机械取栓更适用于大脑中动脉M2段闭塞病人的治疗，其不仅可将时间窗范围延长至8 h，且可迅速移出栓子，血管再通率为77.0%～93.3%，得到明显升高[8-9]。但有研究认为，由于大脑中动脉M2段的自身解剖特点，以及机械取栓操作的复杂性，和静脉溶栓相比，机械取栓容易增加症状性出血的发生率，且机械取栓对设备及医师的操作要求均较高[10]。而Premat等[11]研究显示，静脉溶栓、机械取栓两者所致的症状性出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》[12]提出，对于大脑中动脉M2、M3段闭塞的病人给予取栓治疗具有潜在的获益性，但在治疗同时还需权衡病人血管功能、临床症状、操作难度等，以期减少并发症发生率。

本研究主要通过对比Penumbra血栓抽吸系统、Solitair支架两种机械取栓方式在大脑中动脉M2段闭塞病人中的应用效果，其中，Solitair支架是一种可回收的自膨式取栓装置，其可在血栓出血管内释放并打开，获得较好的取栓效果[13]。Penumbra血栓抽吸系统于2007年12月首次获得美国食品药品监督管理局(FDA)的许可，并在2008年于美国上市，主要是通过作用于血栓近端表面，并利用抽吸平台将血栓由颅内血管轻柔吸出，适用于颅内大血管闭塞的急性缺血性脑卒中病人的治疗，据临床试验统计，血管再通率约为82.00%，是颈内动脉远端机械闭塞病人的可行选择，并认为其可为病人带来更良好的预后[14]。本研究所使用的Penumbra再灌注导管ACE68是2016年所推出的最新一代的系统设备，和既往的ACE64和ACE60相比，进一步增加了远端和近端腔尺寸，具有出色的追踪性，加上0.172 72 cm的内径大流量可获得更大的吸引力[15]。

本研究结果显示，A组、B组取栓方式的血管再通率分别为85.00%和75.00%，差异无统计学意义(P>0.05)，且术后24 h、7 d的NIHSS评分均有明显改善，证明两种取栓方式均可获得较好的血管再通率，并有助于术后神经功能恢复，赵文可等[16]研究中也得出相似结论。但在手术时间和取栓次数上，Penumbra血栓抽吸系统和Solitair支架取栓相比更具有优势，由于Solitair支架取栓过程中，对于有血管狭窄的病人无法顺利通路，偶尔需反复多次取栓才可达到满意效果，增加了取栓次数和手术时间，而Penumbra血栓抽吸系统可直接在血管近端表面，快速地清除血栓，提高取栓效果。此外，使用Penumbra血栓抽吸系统病人的90 d预后良好率高达72.50%，明显高于Solitair支架取栓病人的50.00%，有研究认为，在M2段闭塞的病人中，即便是早期血管再通率良好，也未必能明显提高90 d预后良好率[17]。而本研究中使用Penumbra血栓抽吸系统的病人预后良好率更高的原因考虑与该取栓方式可更有效地处理分支闭塞相关，且Penumbra血栓抽吸系统可完整地将血栓吸出，包括基底动脉血栓、T型血栓等均可获得快速开通，有助于改善病人预后，而对于此部分结果的差异此后仍需通过进一步划分梗死部位，针对不同部位的血管再通率情况进行对比。

在安全性分析上，两组均有症状性颅内出血病人出现，发生的原因可能为：M2段和M1相比，管径更细、血管更迂回，也会增加操作过程中的难度，容易造成损伤导致颅内出血，但两组症状性颅内出血、蛛网膜下腔出血、再闭塞发生率比较差异均无统计学意义，也显示出两种取栓方式的安全性相近。而对于症状性颅内出血的防治方面，临床上应注意以下几点：①加强对病人围术期的管理，例如积极控制血糖、血压等，过高的血糖、血压可导致血管壁缺氧，致使血管壁更容易出现坏死变性，加重出血风险；②术前脑部CT有低密度改变的病人出血发生率较高，对此类病人应予以密切监护；③需注意术后抗血小板聚集药物的应用时间段，积极降低颅内出血风险；④对于已发生出血的病人应积极予以治疗，目标是控制颅内压及出血情况，维持生命体征，以改善预后。但本研究作为回顾性分析，结果可能存在一定分歧，今后仍需进行更大样本量的前瞻性、多中心试验来验证本结论。

综上所述，Penumbra血栓抽吸系统和Solitair支架治疗大脑中动脉M2段闭塞的血栓再通率相似，但Penumbra血栓抽吸系统的手术时间更短，取栓次数更少，且更有助于改善预后。

(收稿日期：2020-04-24)

(本文编辑 王丽)