中西医结合药棒疗法治疗中风后痉挛性瘫痪的疗效分析

李煦昀，周义杰，胡启洋，王树青，刘 慧

脑卒中在中医学称为“中风”，是我国的常见病和多发病，有研究表明，脑卒中后致残率高达60%～70%[1]，大部分病人在发病2周左右进入瘫痪的痉挛期，表现为患肢上肢屈肌肌群及下肢伸肌肌群痉挛，腱反射活跃或亢进，动作僵硬，协调功能障碍，严重影响病人的功能康复。有效纠正病人的痉挛状态，对于患肢功能的恢复有重要价值，也是目前脑卒中后康复治疗的研究热点。本研究在康复医学Bobath理念的指导下对中医学药棒疗法的操作方式进行改良，通过临床观察发现该疗法对治疗中风后痉挛性瘫痪疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月—2020年3月在桂林市中医医院、桂林市中医医院龙胜分院被确诊为中风后痉挛性瘫痪的病人64例。诊断标准：脑梗死诊断参照《中国缺血性脑卒中诊治指南2014》制定的标准[2]，脑出血诊断参照《神经病学》[3]。纳入标准：符合上述诊断标准且为第一诊断；脑梗死或脑出血后发病时间小于6个月；年龄40～80岁；生命体征平稳；仰卧位肘关节被动屈伸时，改良Ashworth分级Ⅰ级、Ⅱ级；病人自愿参与本研究。排除标准：关节挛缩畸形，严重的心、肝、肺、肾功能不全，传染病，恶性肿瘤，妊娠期及哺乳期妇女，既往有痴呆或精神病史，皮肤温度感觉异常者。剔除及中止标准：不符合纳入标准却被纳入者；未按规定完成治疗或自然脱落者；治疗中接受其他治疗者；出现不良事件或发生意外情况不能完成治疗者。随机分为对照组及治疗组，每组32例。两组性别、年龄、病程及脑卒中类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法 64例病人均给予脑卒中常规药物基础治疗，合并高血压、糖尿病、高脂血症等给予对症处理。对照组给予Bobath技术康复训练，治疗组给予基于Bobath技术的中西医结合药棒疗法，每日2次，疗程14 d。

1.2.1 Bobath技术训练治疗 ①上肢控制训练：医者将病人上肢移动到空间的某一位置将其腕关节背屈，手指伸展，拇指外展。然后逐渐将手放开，练习上肢在各个方向、各个角度的控制。②肘部控制训练：病人取坐位，双上肢屈曲，高过头顶，然后屈曲肘部触摸头顶、对侧肩、耳等部位，再将前臂缓慢伸直。病人取坐位，双上肢前伸，肘部轻度屈曲，双手十指交叉，指示病人屈肘，用双手触摸口、鼻，然后再返回原位。病人取坐位，上肢前伸，前臂旋后，指示病人将上肢尺侧接触同侧头、肩部，进行肘关节屈伸控制练习。③躯干旋转和骨盆控制训练：病人坐在椅子上，医者指示病人双手交叉同时向前下方伸展，并要求病人下肢能够充分负重，然后病人在医者帮助下抬起臀部，适当旋转躯干，引导病人要缓慢地将臀部转移到另一侧的椅子上。④髋内收、骨盆旋前训练：病人坐在椅子上，医者可以用一手控制住病人膝部，使其处于内收、内旋位，另一手控制病人踝关节，使踝关节处于背屈、外翻位，医者帮助病人将患侧下肢交叉放到健侧下肢，并且能够同时带动骨盆前倾，然后再控制下肢缓慢回收放下。⑤屈膝训练：病人坐位，将病人膝部被动屈曲大于90°，让病人在小范围内做膝关节屈曲、伸展动作。⑥提腿训练：病人坐在椅子上，医者托住患侧足部，并保持在背屈、外翻位，同时让病人向上提腿，然后再慢慢放下，并让病人在关节的各个活动范围内进行控制练习，以达到增强患侧下肢屈髋、屈膝的能力。

1.2.2 中西医结合药棒疗法 ①药棒制作：准备一中空圆柱体滚筒，长18 cm，直径5.5 cm。在滚筒正中中空处配有轴承插入，能让其滚动。轴承长36 cm、直径2 cm。使用透骨草、伸筋草各30 g，刘寄奴、忍冬藤、桑枝各15 g，艾叶、羌活、红花、桂枝、木瓜、细辛各10 g，樟脑3 g，打碎成粉，装入无纺布缝制的长32 cm、宽15 cm的长方形药包内。将药包卷曲包绕在滚筒上，并用2条皮筋固定。②使用方法：操作者提前将药包放入少量清水煎煮，冷却至约50 ℃，使用时戴防水隔热手套将其拿出，拧干药液，先放在自己手臂上试温，后置于病人患肢的操作部位轻拍点压，询问病人温度是否适宜，以其感觉温热舒适为度。约数分钟后可见局部皮肤潮红，药包温度下降，将之卷曲包绕在滚筒之上，用皮筋固定，置于病人操作点来回滚动，开始时用力轻，而后速度稍快，随着药包的温度降低，用力增强，以病人耐受为度。药包温度变冷后及时更换，操作时间为20 min。注意在操作过程中与病人沟通，避免烫伤。③操作时机、体位及部位选择：两组病人均进行Bobath技术训练，但治疗组病人在进行Bobath训练时，由病人本人主动或在治疗师的帮助下保持一定的抗痉挛体位，由专人按照药棒的使用方法对其实施药棒治疗。部位一般在上下肢各个肌群肌肉丰厚处，特别是对各痉挛肌优势侧肌腹及肌腹与肌腱结合处予药棒滚动及按压。若病人肌肉痉挛紧张明显，还可辅以对拮抗肌使用击打刺激。对颈、脊柱、肩胛带、肘腕、手掌、小腿、跟腱及踝关节等可抑制肌肉痉挛模式的常用的Bobath关键点也可根据病人具体状况给予药棒按摩。尽量以病人为主体，但若其不能完成则予以适当帮助，比如在上肢及肘部控制训练中，如病人不能充分伸展肘部，治疗师会协助病人保持正确训练体位，并用药棒对肱二头肌施以缓慢持续的滚按牵张，辅以对肱三头肌部位的击打，以促进肌肉的收缩。

1.3 观察指标及疗效评定 ①痉挛程度用改良的Ashworth痉挛量表[4]评定，0级：无肌张力增加；Ⅰ级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松；Ⅰ+级：肌张力轻度增加，在关节活动范围50%之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50%之后均呈现最小阻力；Ⅱ级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力均明显地增加，但受累部分仍能较容易地被动活动。以病人偏瘫侧肘关节作为观察对象，显效：肌张力评定降低3级；有效：肌张力评定降低2级；改善：肌张力评定降低1级；无效：无变化或恶化。②日常生活能力评价采用Bathel指数[5]，分值0～100分，得分越高则日常生活活动能力越好。③运动功能按照Fugl-Meyer运动功能评估量表[6]评定，上肢33项，下肢17项，各项最高为2分，得分越高则运动功能越好。以上各类疗效评价指标分别在治疗前及疗程结束后由康复治疗师及主管医生同时进行评价。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用t检验，非正态分布的定量资料采用非参数检验。定性资料、等级资料采用χ2检验、秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后Ashworth痉挛量表分级比较 治疗前两组Ashworth痉挛量表分级比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组Ashworth痉挛量表分级改善程度优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后Ashworth痉挛量表分级比较 单位：例

2.2 两组痉挛程度疗效比较 治疗组痉挛程度改善优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组痉挛程度疗效比较

2.3 两组Bathel指数比较 治疗前两组Bathel指数比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组Bathel指数均大于治疗前(P<0.05)，且治疗组改善程度优于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组Bathel指数比较(±s) 单位：分

2.4 两组Fugl-Meyer运动功能评估量表评分比较 治疗前两组Fugl-Meyer运动功能评估量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组Fugl-Meyer运动功能评估量表评分优于治疗前(P<0.05)，且治疗组Fugl-Meyer运动功能评估量表评分优于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组Fugl-Meyer运动功能 评估量表评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

痉挛是中风恢复过程中的一大难题。我国清代医家熊笏在《中风论》中记载：“偏枯日久，手足拘挛，不能屈伸者，难愈”，指出了中风后出现痉挛性偏瘫的病人预后较差。对于中风后痉挛性偏瘫的治疗我国古代医家也积累了丰富的临床经验。如清代医书《外治寿世方》中言：“治年久瘫疾，用槐枝、柳枝、椿枝、褚枝、茄枝、白艾各一斤，煎水……乘热熏之”。提到了应用具有活血化瘀通络的藤枝类药物进行熏蒸泡洗的方法，为后世医家研究中风外治打下良好基础。近年来，有研究报道了使用中药熏洗技术治疗脑卒中后痉挛性瘫痪，主要应用活血通络、芳香走窜作用较强的中药，或打粉后浸泡温水中，或直接煎煮后留下药汁，浸泡或热敷患侧肢体，通过热能传导，使局部毛细血管网充分扩张、开放，进而促进全身血液循环，同时促进了药液的渗透与吸收，调节神经元兴奋性，可有效改善中风后肢体痉挛状态，增强肢体活动能力，提高生活质量[7-9]。除中药熏洗外，推拿疗法作为传统的中医特色外治疗法，直接作用于肌肉，可以起到降低肌张力、缓解痉挛的作用，充分拉长紧张或痉挛的肌肉，帮助粘连松解，在治疗痉挛性瘫痪中也起着重要的作用。药棒疗法是我国民间流传已久的一种治疗手段，清代医著《医宗金鉴》中称之为“振梃” ，振是振击、拍按之意，梃即木棒。传统的中医药棒疗法是先将木棒在药液或药酒中浸泡，然后对人体特定部位进行拍击以达到治疗目的。本课题组成员前期对传统的药棒疗法进行优化改良，采用多年实践总结的中医验方打粉后缝入药袋中，并且引入了滚筒、轴承等操作工具，使该疗法不仅具备了中药熏洗、烫熨等中医特色外治疗法的优势，同时还结合了传统推拿操作手法的特点，具有多重功效，前期研究已经证明了改良药棒疗法对中风后残障有满意的疗效[10-11]。

中医学康复疗法如推拿、针灸、熏洗、溻渍等都是以治理师的操作为主，病人的主动参与程度较低。Bobath技术是现今主流的康复技术之一，与传统中医学康复技术不同，Bobath技术的治疗虽然也具备一定的推拿技巧及被动训练，但其更加侧重于对病人主观能动性的调动，通过再学习及刺激病人的主动运动，让病人理解动作的含义。但也有研究表明，Bobath技术与基于运动科学的物理疗法干预比较，在病人运动功能的恢复方面并没有显著差异[12-13]。随着医学技术的发展，学科多元化越来越普遍，使用现代康复技术结合传统中医特色治疗也成为国内脑卒中病人康复的发展趋势。本研究采用的中西医结合药棒疗法，即在Bobath技术的指导下对传统中医药棒疗法操作进行改良，通过临床观察表明，该疗法对中风后痉挛性瘫痪病人痉挛程度、日常生活能力及运动功能改善程度均优于单纯使用Bobath训练。其作用原理可能是在传统药棒疗法中引入现代康复技术，一方面弥补了单独药棒治疗过程中对病人主观能动性的忽视，将被动活动向主动运动转变，一方面又通过改良的中医药棒缓解了病人的肌肉紧张，改善血液循环，同时还通过特点操作手法刺激帮助Bobath技术中对关键点的控制及反射抑制。本研究建立了一种有效的康复方法，疗程短，易于推广，对降低中风致残率大有裨益，为中医传统疗法与现代治疗技术相结合提供了研究依据。