延迟支架植入术治疗AMI的疗效及其对梗死血管再通率、TIMI血流分级的影响

尹晓东，周长宇，张 刚

延迟支架植入术治疗AMI的疗效及其对梗死血管再通率、TIMI血流分级的影响

尹晓东，周长宇，张 刚

摘要：目的探讨延迟支架植入术治疗急性心肌梗死(AMI)病人的疗效及对梗死血管再通率、心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级的影响。方法选取2017年2月—2019年2月在我院治疗的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人176例作为研究对象。根据支架植入时间分为即刻植入组(对照组，97例)与延迟植入组(研究组，79例)。比较两组支架植入状况、术后疗效、梗死血管再通率、TIMI血流分级3级以及不良事件发生情况。结果两组支架释放压力及支架直径比较差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组支架数量和支架长度明显小于对照组(P<0.05)；研究组术后1 h内ST段回落、心肌染色(MBG)3级比例均明显高于对照组(P<0.05)，远端栓塞比例明显低于对照组(P<0.05)；研究组梗死血管再通率和TIMI血流分级3级比例明显高于对照组(P<0.05)。两组心肌梗死复发、严重心力衰竭、严重心律失常及死亡率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组围术期主要不良心血管事件(MACE)发生率低于对照组(P<0.05)。结论延迟支架植入能够明显改善AMI病人的临床疗效，改善梗死血管再通率和TIMI血流分级，降低MACE的发生率。

关键词：急性ST段抬高型心肌梗死；延迟支架植入；梗死血管再通率；心肌梗死溶栓试验血流分级；主要不良心血管事件

作者单位：辽阳市中心医院(辽宁辽阳 111000)，E-mail：63733454@qq.com

引用信息尹晓东，周长宇，张刚.延迟支架植入术治疗AMI的疗效及其对梗死血管再通率、TIMI血流分级的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2021，19(14)：2389-2391.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.020

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床上常见的心血管疾病，以急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最为突出，其发病迅速，如不及时进行有效治疗，病人极易出现严重的后遗症，甚至危及病人的生命安全[1]。研究表明，缩短STEMI出现症状直至医疗接触时间，尽快实行经皮冠状动脉球囊扩张术(PTCA)开通罪犯血管(IRA)，植入支架确保IRA持续开通，能够有效提高临床疗效，改善病人预后[2]。目前，针对行经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)的STEMI病人，选择即刻植入支架，但是临床上常导致斑块脱落、IRA痉挛及支架内狭窄等严重问题[3]。而延迟植入支架理论上能够有效降低远端栓塞风险，且对于严重STEMI病人在PTCA到延迟支架植入时间，有可能再次出现心肌梗死[4]。因此，本研究旨在探讨延迟支架植入治疗AMI病人的疗效及对梗死血管再通率、心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月—2019年2月在我院治疗的急性STEMI病人176例作为研究对象。STEMI的诊断标准：①病人心电图显示2个及以上相邻导联的ST段抬高，以及肢体及胸前导联ST段抬高>0.1 mV及0.2 mV；②病人存在持续性胸痛，且持续时间大于30 min，同时服用硝酸酯类药物不能缓解；③病人心电图呈现特征性及动态性的改变，同时肌酸激酶同工酶超过正常范围2倍或者肌钙蛋白呈现阳性。根据支架的植入时间分为即刻植入组(对照组，97例)与延迟植入组(研究组，79例)。其中，对照组，男60例，女37例；年龄49～74(60.21±3.41)岁；合并高血压45例，糖尿病30例，高血脂24例；IRA：左冠状动脉主干2例，左冠状动脉前降支67例，左冠状动脉回旋支8例，右冠状动脉20例。研究组，男51例，女28例；年龄50～74(61.03±3.38)岁；合并高血压36例，糖尿病24例，高血脂22例；IRA：左冠状动脉主干2例，左冠状动脉前降支54例，左冠状动脉回旋支6例，右冠状动脉17例。两组年龄、性别、合并症及IRA等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。病人均知晓本研究方案，并签署知情同意书，本研究通过我院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①病人均经心电图和肌钙蛋白检查而确认患有STEMI，且发病时间<12 h；②经冠状造影证实为STEMI，且为高血栓负荷。排除标准：①病人已接受过溶栓治疗；②既往存在冠状动脉支架植入病史，以及冠状动脉旁路移植术病史；③合并感染性疾病、血液病、心脏瓣膜病以及严重肝肾功能不全者。

1.3 研究方法 病人在进行PCI术前均口服600 mg氯吡格雷及300 mg阿司匹林。支架植入时机的选择标准：在PTCA开通IRA后，如病人TIMI血流分级≥2级、血流动力学稳定以及血栓负荷评分≤2.0分，则即刻植入支架；如病人TIMI血流分级≥2级、血流动力学不稳定以及血栓负荷评分>2.0分，则应该停止PCI治疗，取而代之进行积极抗血栓治疗，以及抗血小板聚集和抗凝双重治疗，周期为7～14 d，待病人病情稳定后，且复查冠状动脉造影显示病变血管狭窄>70%，延迟植入支架。术中在病人的动脉鞘管注射100 U/kg肝素，且手术中每间隔1 h补充注射1 000 U肝素。根据病人体重及实际情况，给予0.6 mL低分子肝素，每12 h 1次，连续5～7 d。两组均在术后服用100 mg阿司匹林，每日1次，75 mg氯吡格雷，每日1次，连续治疗12个月。

1.4 观察指标

1.4.1 支架植入状况 包括支架释放压力、支架长度、支架直径以及支架数量。

1.4.2 术后疗效 ST段回落：术后1 h内ST段较术前回落≥50%；心肌染色(MBG)3级：病人的心肌显影正常；慢血流/无复流：病人靶病变血管远端前向血流得到丧失，且TIMI血流分级为0～1级；远端栓塞：病人的靶病变或者直径>1.0 mm的血管分支堵塞或者造影剂滞留；TIMI血流分级3级：完全灌流，病人的前向血流在连续3个心动周期内均快速且能够完全充盈远端血管末梢。

1.4.3 不良事件 观察病人围术期主要不良心血管事件(MACE)、心肌梗死复发率、严重心力衰竭、严重心律失常以及死亡情况。

2 结 果

2.1 两组支架植入情况比较 两组支架释放压力及支架直径比较差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组支架数量少于对照组(P<0.05)，支架长度短于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组支架植入情况比较(±s)

2.2 两组术后疗效比较 研究组术后1 h内ST段回落、MBG 3级比例均明显高于对照组(P<0.05)，远端栓塞比例明显低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术后疗效比较 单位：例

2.3 两组梗死血管再通率和TIMI血流分级比较 研究组梗死血管再通率和TIMI血流分级3级比例明显高于对照组(P<0.05)，IRA狭窄程度低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组梗死血管再通率和TIMI血流分级比较

2.4 两组不良事件发生率比较 两组心肌梗死复发、严重心力衰竭、严重心律失常及死亡率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组围术期MACE发生率明显低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组不良事件发生率比较 单位：例

3 讨 论

临床上AMI是常见的危重症，发病急，进展迅速，死亡率高。近年来其发病率呈逐年上升的趋势，且逐渐向年轻化发展[5]。目前，直接PCI再灌注治疗能显著改善AMI病人的预后，对于STEMI的治疗得到广泛认同，但是越来越多的研究显示理想的再灌注不仅包括冠状动脉大血管血流的恢复，且心肌灌注的恢复更加至关重要[6]。研究表明，有相当一部分病人在接受PCI治疗后并未达到理想的心肌灌注，血栓碎片形成的微血管血栓是无复流或者慢血流的重要因素[7]。目前，再灌注治疗STEMI主要通过PTCA开通IRA及植入支架来实现[8]。近年来，临床上对于STEMI发病机制的认识不断加深，且对于即刻植入支架是否是植入支架的最佳时机值得深入探讨。

冠状动脉内植入支架是直接将支架置于病变血管发挥作用的有效治疗方法，能够有效防止血管壁塌陷，同时封堵血管中膜与内膜夹层与内膜下的空间，进而保持血管腔的开放及血流畅通，挽救濒临坏死的心肌，最终保护病人的心功能及改善预后[9]。关于支架即刻植入及延迟植入的优缺点研究较多。有研究表明，延迟植入支架相比即刻植入支架能明显增加微血管阻塞面积，两者慢血流/无复流和远端栓塞发生情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，其原因可能与纳入的病人发生慢血流/无复流的风险较低有关[10]。周强等[11]研究表明，延迟植入支架能够明显降低STEMI病人慢血流/无复流的发生率，同时有效改善心肌损伤。另有研究表明，即刻植入支架组出现非致命性MACE的概率明显高于延迟植入支架组[12]。

本研究结果显示，两组支架释放压力及支架直径比较差异均无统计学意义(P>0.05)；而研究组支架数量少于对照组(P<0.05)，支架长度短于对照组(P<0.05)；研究组术后1 h内ST段回落、MBG 3级比例均明显高于对照组(P<0.05)，远端栓塞比例明显低于对照组(P<0.05)。表明延迟植入支架能够使急性STEMI病人获益，其与稳定及改善病人的血流动力学、溶解IRA内血栓、充分抗栓治疗、减少远端栓塞的发生，进而有效提高病人的心肌灌注水平及保护心脏功能有关。研究组梗死血管再通率和TIMI血流分级3级比例明显高于对照组(P<0.05)，进一步表明延迟支架植入能有效改善STEMI病人的血栓栓塞状况。可能是由于在急诊PCI时无复流、血管收缩及血栓负荷等会导致医生对STEMI病人血管病变长度和血管直径的错误判断，同时为了避免加重血管的堵塞，以致医生不能充分预扩张及高压后扩张，进而导致支架贴壁不良，增加支架内血栓及再狭窄的风险[13]。而相较于即刻植入支架，延迟支架植入不能有效缩小梗死面积、减少死亡和心力衰竭的发生以及重复血运重建。

另外，即刻植入支架容易引起慢血流/无复流以及远端栓塞，在病人病情急性进展期，机体冠状动脉斑块的稳定性极差，且血管内部存在大量血栓，即刻植入支架极大可能引起斑块脱落以及支架内狭窄，使得病人远端血管发生栓塞，影响机体的心肌灌注水平，且在支架扩张过程中对于机体血管的刺激会导致病人远端微血管发生痉挛，增加病人并发症的发生率[14]。本研究中两组心肌梗死复发、严重心力衰竭、严重心律失常及死亡发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。说明延迟支架植入对病人的预后并发症无明显影响，这可能是目前延迟支架尚未完全取代即刻植入支架的主要原因。研究组围术期MACE的发生率明显低于对照组(P<0.05)，这是由于延迟支架植入能够使高血栓负荷及血流动力学不稳定的STEMI病人获益，在PTCA开通IRA后给予抗栓治疗，待病人的病情稳定后将支架植入，能够明显降低慢血流/无复流、MACE及远端栓塞的发生。

综上所述，延迟支架植入能够改善AMI病人的临床疗效，改善梗死血管再通率和TIMI血流分级，降低MACE的发生率。

(收稿日期：2020-03-26)

(本文编辑 王丽)