工作日与节假日行急诊冠状动脉旁路移植术的近期结果比较

胡展，袁昕，凤玮

多数研究表明，医院在人力资源缺乏的情况下，不良事件发生率显著增高[1-2]。特别是在急诊情况下，这种关联更加显著。研究发现，周末入院的急性脑梗死患者死亡率显著高于工作日（周一至周五）入院患者，即所谓“周末效应”[3]。

急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）属于计划外手术，需要紧急占用额外的人力资源。且急性冠状动脉综合征患者往往起病急、病情凶险、病情变化快，致死致残率高[4]。因此，在医院人力资源不足或人力资源调配不及时的情况下，如周末或节假日，同样有可能形成类似的“周末效应”。然而，既往文献尚缺乏此领域的研究。

本研究通过对中国医学科学院阜外医院近10年接受急诊单纯CABG 患者资料分析，比较工作日、节假日进行急诊CABG 的安全性结果是否存在差异。

1 资料与方法

研究对象：回顾性收集 2009年1月至 2019年12月于中国医学科学院阜外医院行急诊单纯CABG 1 393例患者临床资料。入选标准：（1）年龄≥ l8岁；（2）急诊手术；（3）单纯CABG。本研究通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批（批件号：2020-ZX11）。

数据收集及终点事件：通过中国医学科学院阜外医院信息中心数据库查询入选患者的基线资料、手术资料、术后院内结果、以及术后30 d 死亡率。

节假日定义为国家当年法定节假日，包括周六、周日、春节长假、清明长假、五一长假、端午节长假、中秋节长假、十一长假、元旦长假。工作日包括法定节假日之外的全部日期，记为工作日周一、工作日周二～工作日周五。其中，因长假调休而改为上班的周六或周日，则按照“工作日周五”记。

本研究主要终点事件为：包括术后30 d 死亡、新发心肌梗死、新发脑梗死、新发急性肾损伤在内的复合终点事件；次要终点事件包括：术后30 d 死亡率、置入主动脉内球囊反搏（IABP）、新发急性肾损伤、通气时间＞48 h、新发心肌梗死、新发脑梗死、输注血制品、肺部感染、二次开胸、床旁血滤、败血症、纵隔感染发生率。

统计学方法：采用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。计量资料采用均数±标准差进行描述，组间均数比较使用t检验。Logistic 回归分析用于多因素分析风险矫正。所有P值均为双侧检验。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

基线资料：1 393例患者术前基线资料及术中信息（表1）：本研究共纳入1 393例急诊单纯CABG 患者。全部患者年龄（61.0±9.6）岁；其中女性占比26.4%（368/1 393）。节假日急诊患者术前不稳定性心绞痛发生率及术前住院时间显著低于工作日急诊手术患者（P＜0.05），左主干病变患者显著高于工作日急诊手术患者，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者术前中国CABG 评分系统（SinoSCORE）风险评分差异无统计学意义（P=0.25）。节假日急诊患者手术时间较工作日急诊患者长（P＜0.01）；节假日急诊患者采用停跳CABG术式的比例显著高于工作日急诊患者（P＜0.01），差异均有统计学意义。

表1 1 393例患者术前基线资料及术中信息[例（%）]

工作日急诊患者与节假日急诊患者术后近期安全性结果比较（表2）：与工作日急诊患者CABG 相比，节假日急诊患者CABG 后复合终点事件、30 d死亡率、IABP 置入、新发急性肾损伤、呼吸机通气时间＞48 h、新发心肌梗死、新发脑梗死、输注血制品、肺部感染、二次开胸等多个并发症发生率显著增高（P均＜0.05），差异有统计学意义。

表2 工作日急诊患者与节假日急诊患者术后近期安全性结果比较[例（%）]

经风险校正后[包括术前年龄、性别、BMI、吸烟、高血压病、高脂血症、糖尿病、肾功能不全、肌酐值、外周血管病、慢性心力衰竭、脑血管意外、既往心脏手术、陈旧性心肌梗死、急性心肌梗死、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定性心绞痛、心房颤动、左主干病变、三支病变、cTnI、CK-MB、住院时间、SinoSCORE、主刀医师]，上述终点仍存在显著性差异。而复合终点事件（术后30 d 死亡+术后新发心肌梗死+术后新发脑梗死+术后新发急性肾损伤）发生率仍与节假日接受CABG 急诊手术显著相关（OR=3.1；95%CI：1.7～5.5；P＜0.01）。

工作日急诊患者与节假日急诊患者术后近期安全性结果敏感性分析（表3）：考虑到术者因素对分析结果的影响，进一步排除只在工作日做急诊手术的术者病例后（即将节假日、工作日都做急诊手术术者的主刀病例放在一起比较），得到1 003例患者，其中节假日急诊手术仍为63例。敏感性分析提示，相同术者节假日手术包括术后复合终点事件、置入IABP、新发心肌梗死、新发脑梗死、输注血制品在内的并发症发生率仍然显著高于工作日手术。

表3 工作日急诊患者与节假日急诊患者术后近期安全性结果敏感性分析[例（%）]

3 讨论

急诊患者的“周末效应”是一个很普遍的现象[1-3,5]。Bell 等[5]在一项纳入3 789 917例急诊入院患者的回顾性研究中发现，与工作日收治的同类患者相比，周末收治的急性腹主动脉瘤破裂、急性会厌炎、急性肺栓塞患者院内死亡率显著增高。其他研究在脑梗死、急性心肌梗死等多种致死及致残率高的疾病中均发现“周末效应”。但是，既往文献尚缺乏在急诊CABG 患者中进行“周末效应”的探讨。

本研究在急诊CABG 患者中对这一问题进行了探讨，并发现在急诊CABG 患者中同样具备“周末效应”的现象：节假日进行急诊CABG 与多种术后不良事件显著相关；经术前风险矫正后，节假日进行急诊CABG 仍与复合终点事件显著相关。这与其他病种中的研究结果类似。例如，Turner 等[6]在一组苏格兰政府质控数据中发现，对包括治疗方案等混杂因素进行校正后，周末收住院的脑梗死患者死亡率仍显著高于工作日收住院患者。这样的结果提示，除了患者临床特征外，其他因素可能对医疗结果存在重要影响。

有限的研究表明，医疗管理层面因素与医疗结果具有显著相关性。Turner 等[6]在52 276例脑梗死患者中发现，周末住院患者更不容易接受到循指南治疗；对全美470 家医院151 071例院内发生心脏骤停的患者资料分析后，Ofoma 等[7]指出，尽管美国总体医疗质量不断提高，周末发生心脏骤停患者的死亡率仍然显著高于工作日患者，并据此提出应该改良周末医护人员组织构架；Bray 等[8]进一步发现，周末护士/床位比例低和周末脑梗死患者死亡率显著相关。上述文献为本研究的发现提供了可能的解释，并为本研究指出了进一步的研究方向。

需要指出的是，既往同类研究几乎都采用行政管理类医疗数据（如国家或地方医保数据），因而存在明显的风险矫正不足缺陷。与既往研究相比，本研究数据维度更加丰富、风险矫正更为可靠。与既往研究相比，本研究具备如下设计特点及优势：（1）纳入手术风险评分信息：本研究不仅纳入了常规术前危险因素，还纳入了SinoSCORE 手术风险评分、心肌梗死类型、心绞痛类型等细化术前信息，对疾病类型、危重程度进行了有效矫正；（2）纳入主刀医生、手术年份信息：由于本研究时间跨度长、参与急诊手术医师较多，因此本研究将主刀医师、手术年份作为混杂因素纳入矫正模型；（3）纳入多种临床终点事件：既往同类研究往往仅纳入死亡作为观察终点，但是O’Brien 等[9]认为医疗质量评价是一个多维度、多层面的综合评估体系，并建议纳入除死亡之外的其他质控指标。鉴于此，本研究纳入了更多的临床终点事件作为手术安全性评价指标；（4）在我国，冠心病已经成为负担最为严重的慢性非传染性疾病之一[10]，而作为冠心病的主要治疗手段—CABG—在我国的医疗质控工作明显不足[11]，本研究采用国人数据对“周末效应”进行了分析，这为进一步提高我国冠状动脉外科医疗质量提供了一定的启示。

本研究发现，急诊单纯CABG 的近期结果可能存在“周末效应”。节假日期间接受急诊CABG 的患者术后30 d 死亡率及多种手术并发症发生率显著高于工作日接受急诊CABG 的患者。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突