补肾祛瘀汤合并三棱针治疗足踝部废用性骨质疏松症临床观察

颜世香 李晶晶 刘培培 段晓慧

脑卒中偏瘫侧肢体康复期间出现疼痛的原因很多，其中包括肢体肌肉痉挛、骨性关节炎、关节僵直、软组织粘连等，其中足踝部废用性骨质疏松症多见，治疗不及时可引起症状加重，甚至出现骨折，严重影响康复疗效。德州市中医院采用三棱针穿刺后补肾祛瘀汤内服,同时进行康复锻炼治疗偏瘫后继发足踝部废用性骨质疏松症，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009年1月—2019年1月德州市中医院收治脑卒中偏瘫后遗症患者4610例，其中左侧偏瘫2006例，右侧2604例。66例符合研究标准患者按随机数字表法分成观察组和对照组,其中观察组33例,男15例,女18例;年龄60～78岁,平均65.5岁;左14例,右19例。对照组33例,男17例,女16例;年龄62～73岁,平均67.6岁；左13例,右20例。2 组上述基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经德州市中医院伦理委员会同意

1.2 纳入与排除标准纳入标准:①脑卒中单侧肢体偏瘫，脑卒中经系统治疗后病情稳定；②患肢肌力2～3级；③足踝部骨密度(BMD)均低于-2.5 SD；④同时患处皮肤感觉过敏或轻微用力按压可引起局部剧烈疼痛；皮肤变薄发亮，对凉热温度敏感、皮色紫暗，多汗或干燥，软组织(包括皮肤、指甲、毛发)出现营养不良；⑤典型的X射线可见斑片状骨质疏松；⑥所有患者均自愿参加。排除标准:①不符合上述纳入标准者；②合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统的原发疾病者；③其他疾病影响到骨骼系统者,如糖尿病合并神经血管变性、类风湿性关节炎、尿毒症等；④对中药成分过敏者。

1.3 治疗方法观察组：采用三棱针穿刺联合补肾祛瘀汤内服,同时进行康复锻炼；对照组：钙尔奇D内服，同时进行康复锻炼。三棱针治疗: 操作者外科洗手戴无菌手套,常规消毒足踝部皮肤,寻找阿是穴，对其局部麻醉，将三棱针快速刺入骨皮质2～3 mm,然后快速拔出,挤出少量血,用无菌棉球按压止血。取涌泉、太冲、太白、昆仑、太溪、解溪及三阴交，对其局部麻醉，在穴位周围用纱布进行反复揉搓,使血液积聚在穴位处,将三棱针快速刺入皮下3～5 mm放血,无菌棉球按压，定时换药。所有患者创口10～14 d愈合,未出现软组织感染、血肿等并发症。中药治疗:补肾祛瘀汤方剂组成:熟地黄30 g,肉苁蓉、骨碎补、牛膝、补骨脂各15 g,红花、川芎、乳香、没药、丹参、当归各12 g,鸡血藤、伸筋草、透骨草各10 g，甘草6 g。每日1剂,水煎分2次内服，连续服用6周。康复锻炼:采用主动屈伸患侧膝关节及踝关节，每次要求膝关节伸直，股四头肌绷紧，足踝尽力背伸，小腿三头肌绷紧，每次30 min,每天2次，顺足踝经络用按摩、揉擦、击打、拿捏等理筋手法治疗30 min,每天2次。

1.5 疗效评价标准参考《中医病证诊断疗效标准》[2]。显效:疼痛完全缓解,肢体肿胀消失或明显消退,皮肤色泽恢复正常，下肢行走功能较治疗前明显改善；有效：疼痛减轻可耐受,肢体肿胀减轻,下肢行走功能较治疗前部分恢复；无效:疼痛无缓解，足踝肿胀、僵直，下肢行走功能无改善。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后休息痛评分对比2组患者治疗前休息痛评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗2、4、6周观察组患者的休息痛改善优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前及治疗后2、4、6周休息痛评分对比 (例，

2.2 2组患者治疗前后行走痛评分对比2组患者治疗前、治疗2周行走痛评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗4、6周观察组患者的行走痛改善优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前及治疗后2、4、6周行走痛评分对比

2.3 2组患者治疗6周后临床疗效对比2组患者治疗6周后均获得随访，治疗6周临床疗效对比：观察组总有效率优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗6周后临床疗效对比 (例，%)

3 讨论

脑卒中偏瘫侧肢体使骨骼失去正常肌肉收缩运动功能，再加长期卧床对机体的零负荷作用，导致骨形成和骨吸收失偶联，使骨吸收大于骨形成，机体骨矿含量减少，骨小梁变稀疏，骨量丢失，骨强度下降，从而诱发废用性骨质硫松症[3]。在不同阶段，废用性骨质疏松症的发生率并不相同，当患者卧床4周时，髂骨松质骨骨量开始下降，至卧床25周时骨量下降约33%；卧床后3～10个月为骨量丢失的高危阶段,该阶段废用性骨质硫松症的发病率高达42.9%～46.9%[4]。西医治疗方法包括冲击波疗法、激光、磁疗以及降钙素、双膦酸盐类抗骨质疏松药物口服。早期强调康复功能锻练,鼓励患者主动活动邻近关节，早期下床负重行走。

废用性骨质疏松症在中医学中尚无明确的病名与之相对应,根据临床辨证,属中医学“骨痹”及“痿证”范畴，治疗以补肾健骨、祛风散寒除湿、舒通经络为主，中药多以口服、熏洗为主，针灸、三棱针等治疗本病的文献报道很少。络病理论产生于中医学基础理论,并将中医学基础理论进一步发展并创新。络脉是气血津液输送贯通的枢纽和通路, 气血津液运行输布的功能紊乱会导致络中气机郁滞、血行不畅、或津液停滞等病变，日久则气、津、痰、血互结， 变生诸病, 故而营卫气血、津液运行失常是络病的基本病理环节[5]。骨骼组织所需的营养成分是依赖骨络输送到骨组织内而发挥营养作用。因而骨络失养是骨质疏松症病变的病理基础。应用络病理论可更好地解释偏瘫侧肢体长期卧床后骨质疏松的产生,并对本类疾病的治疗有着指导作用。络病产生的原因为脑卒中肢体活动不利致长期卧床,本虚气弱,其次感受六淫之邪或内伤七情、饮食劳倦、毒邪损伤络脉气血,从而影响营卫气血津液运行、输布失常,最终出现络脉瘀滞,痹阻不通或失养。气血对骨的滋养是骨骼保持正常形态和正常功能的关键,其对骨骼的温煦、充灌、营养作用,是通过经脉传输,最终由骨络渗灌作用而实现，骨骼组织的濡养依赖于机体经脉的分支络系统,络系统遍及全身组织,其中走行有气血,所以络系统中气血充盛[6]。当络系统运行正常时,骨骼可以得到很好的濡养,但是脑卒中后肢体长期制动,络系统遭到破坏,骨骼失于濡养,最终导致骨质疏松的产生。

废用性骨质疏松症发病以正气不足、筋骨失养为本,络脉虚损与络脉瘀阻是骨质疏松发生发展的重要环节,亦可理解为骨质疏松发展过程中的“标”之所在,故在骨质疏松的治疗中,“本”固然重要,但“标”亦不可忽视,且标之阶段、轻重、夹杂亦需仔细甄别[7]。针对足踝废用性骨质疏松症局部络脉虚损与络脉瘀阻，作者采用三棱针取涌泉穴、太冲穴、太白穴、昆仑穴、太溪穴、解溪穴及三阴交刺络放血，使穴位出入处遭到破坏之络脉气运行重新恢复通畅,血流无阻。足踝部损伤并长期制动必然导致局部瘀血,经络不畅,瘀不去新不生，不通则痛,致局部形成明显的压痛点，即是阿是穴,用三棱针刺破骨皮质，并挤出瘀血，瘀祛则新生，局部瘀血消散吸收,通则不痛。观察组患者足踝部位经三棱针治疗，2周时休息痛4周时行走痛明显缓解，说明三棱针破血祛瘀能较早的有效缓解局部疼痛症状，早期疼痛的缓解促使患者积极配合康复锻炼。

中医在辨证论治强调整体观念，中医治病不仅局限于病变部位，更调理脏腑气血，审因论治，骨痿为久病入络，久痛入络，形成络病，遵循“络以通为用”的治疗原则,补益肝肾、活血通络是骨质疏松症的有效治法[8]，观察组选用熟地黄、肉苁蓉、补骨脂、骨碎补补肾填精,其中熟地黄、肉苁蓉补肾通络;补骨脂、骨碎补助肾阳、强腰膝,对于肾虚络脉空虚,所谓肾虚气流滞者,可达补络、宣络、营络之目的。《灵枢·本藏》云:“血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣”，故治疗本病应重视活血通络[6]。观察组选用当归、红花、川芎、乳香、没药、丹参、牛膝活血止痛、化瘀通络;鸡血藤、伸筋草、透骨草祛风散寒，加强络病治疗效果。

三棱针刺络放血，使病变局部瘀祛则新生，补肾祛瘀汤补肾通络，调理脏腑气血，使全身体表的络系统受到药物作用,作用效果更好。在络病理论指导下,补肾祛瘀汤合并三棱针穿刺治疗足踝部废用性骨质疏松症，疗效明显,值得临床应用推广。