传统弱视治疗联合调节训练对屈光异常弱视儿童的治疗效果评价

冯鑫媛，南莉，田璐

弱视是一种由于视觉图像处理异常导致外侧膝状体和枕叶皮质解剖异常、中枢神经系统发育障碍的疾病［1］。我国学龄前儿童弱视发病率约为1.47%［2］。2017 年美国眼科学会发布的最新弱视临床指南（preferred practice pattern，PPT）将弱视分为屈光性弱视、形觉剥夺性弱视、斜视性弱视以及遮盖性弱视［3］。弱视中单眼弱视伴斜视比例为19%～50%，屈光参差性弱视占46%～79%，存在屈光参差使弱视患病增加1.5～40 倍，斜视使弱视患病增加2.7～18 倍［1］。尤其对于斜视及屈光不正的弱视患儿，早期治疗极为关键。近年来，在传统遮盖及屈光矫正治疗的基础上，视觉训练越来越受到国内临床医生的重视。其不仅可以有效提高患儿视力，还对防止弱视复发、促进双眼视觉功能恢复有着重要的临床意义。本研究回顾性分析我院弱视训练中心收治的弱视患儿资料，旨在分析不同年龄、屈光状态、屈光类型及严重程度患儿的弱视治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究纳入2019年1月—12月于天津市眼科医院弱视训练室就诊的弱视患儿83例（112眼），年龄3～12岁，平均（6.31±1.97）岁，其中男39例，女44例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）单眼或双眼最佳矫正视力（best-corrected visual acuity，BCVA）低于相应年龄的视力正常值下限；或双眼视力相差≥2行的视力较低眼［4］。（2）既往未行斜视矫正等眼部手术。排除标准：（1）存在心理、认知、理解能力困难及不能坚持完成治疗的患儿。（2）患先天性白内障、先天性青光眼、先天性眼底病等眼部器质性病变，且该病变是导致患儿视力不佳的最主要因素。

1.3 研究方法

1.3.1 检查方法 患儿均用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，检影验光，采用国际标准视力表于5 m处检查BCVA，用裂隙灯显微镜进行屈光介质检查，直接检眼镜行眼底检查。

1.3.2 分组方法 （1）根据不同年龄将患儿分为学龄前组（年龄＜6岁）和学龄组（年龄≥6岁），其中不同年龄儿童视力正常参考下限为：3～5岁儿童视力的正常值下限0.5；6岁及以上儿童视力下限0.7。（2）根据不同屈光类型分为屈光不正组和屈光参差组。屈光参差诊断标准：双眼球镜相差≥1.50 DS或柱镜相差≥1.00 DC。（3）根据不同屈光状态分为远视散光组、近视散光组及单纯远视组。（4）根据我国弱视程度分级标准［5］分为轻度组、中度组和重度组（轻度弱视：0.6≤BCVA＜0.8；中度弱视：0.2≤BCVA≤0.5；重度弱视：BCVA≤0.1）。

1.3.3 治疗方法及评价指标 患儿均戴镜进行屈光矫正，双眼视力相差≥2行的患儿同时对视力较好眼进行遮盖，根据患儿年龄及两眼BCVA 差异给与不同的遮盖时间。在屈光矫正后于我院弱视训练室进行视功能治疗，训练每周1次，每次1 h，10次为一疗程。训练内容为：光栅、弱视训练仪（红闪和光刷）、精细目力训练和翻转拍。本研究对于轻、中度弱视在屈光矫正后给予光学视刺激联合调节训练；对重度弱视患儿给予精细训练、光学视刺激，待视力达到LogMar 0.4后加以调节训练；其中存在近视患儿光学视刺激选择光刷，远视选用红闪。于10 次治疗后复查屈光状态及BCVA。临床疗效评价：将BCVA 转换为LogMar 视力记录法，LogMar视力＜0.1为治愈，视力提高≥2行为好转，视力提高＜2行或退步为无效。总有效率=（治愈眼数＋好转眼数）/总眼数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件分析数据。计量资料先进行正态性检验，非正态数据以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。分类变量以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，疗效的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果 纳入的83 例（112 眼）中学龄前患儿33 例（44 眼），学龄50 例（68 眼）；屈光参差47 例（49 眼），屈光不正36 例（63 眼）；单纯远视5 例（6眼），远视散光67例（88眼），近视散光11例（18眼）；轻度弱视44眼，中度65眼，重度3眼。

2.2 各组间临床综合疗效比较

2.2.1 不同年龄治疗效果比较 弱视患儿中治疗总有效率为91.1%（102/112眼）。学龄前组BCVA提高程度显著高于学龄组，但2 组总有效率差异无统计学意义，见表1。

2.2.2 不同屈光类型治疗效果比较 屈光参差组治疗后BCVA变化好于屈光不正组，但2组治疗效果和总有效率差异均无统计学意义，见表2。

2.2.3 不同屈光状态治疗效果比较 远视散光组总有效率高于近视散光组和单纯远视组，而近视散光组与单纯远视组有效率差异无统计学意义；不同屈光状态治疗后BCVA提升程度差异无统计学意义，见表3。

2.2.4 不同弱视程度治疗效果比较 轻度组治疗效果显著好于中度组及重度组，中度组与重度组治疗效果差异无统计学意义，但不同弱视程度组的总有效率差异无统计学意义。重度组治疗后BCVA变化显著大于轻度组和中度组，且中度组BCVA 变化大于轻度组，见表4。

3 讨论

3.1 调节训练治疗对弱视治疗的意义 传统精细训练及光刺激训练可以增加大脑皮质的视觉输入信号，从而促进中枢神经系统发育并提高视力［6］。但治疗后即使视力达到临床康复的标准，仍存在视觉功能异常［7］，从而导致注视漂移、视网膜物像快速消退等视觉异常［8］。远视眼调节灵敏度差，当物体远近距离改变时物像不能快速在视网膜上清晰聚焦，需要通过睫状肌产生过强的调节和集合，导致产生严重的视疲劳和视物模糊。调节训练治疗可以增强眼部调节灵敏度，使视觉质量优化，以代偿视网膜不清晰成像。近视眼大多存在调节滞后，进行调节训练可以增加调节储备、提高调节灵敏度，以减少调节滞后因素引起远视性离焦，最终导致眼轴增长及近视度数加深。散光可导致高阶像差增加［9］并明显降低视网膜成像质量，因此伴有散光的患儿其调节功能异常更为明显［10］，从而影响整体视觉效果。

3.2 年龄与弱视治疗效果 本研究结果显示，学龄前组训练后BCVA 变化好于学龄组，可能与学龄前组尚在视觉发育敏感年龄有关。儿童的视觉系统发育在4 岁以前最为敏感，从6 岁后敏感性逐渐减弱［11］。也有学者认为对未经弱视治疗的12 岁以上患儿进行治疗仍具有一定疗效［6］。视觉系统敏感期过后进行弱视治疗，其视力多提高缓慢且视觉质量差，可能原因是弱视患儿的对比敏感度，尤其高空间频率存在缺损［7］。在视觉发育期间对弱视患儿积极进行治疗大多疗效显著［12］。

3.3 屈光类型与弱视治疗效果 本研究结果显示，屈光参差组治疗前后BCVA 变化好于屈光不正组，可能是在单眼遮盖治疗同时联合了调节训练。屈光参差患者由于双眼屈光度不同，导致双眼调节灵敏度及调节幅度不同步。弱视眼调节灵敏度低、双眼输入的信号强度不等，导致出现单眼抑制［8］。针对屈光参差患儿单眼进行调节训练可以有效提高患眼调节能力，减少单眼抑制，从而建立固视，提高弱视眼BCVA、对比敏感度，也可促进双眼同时视。

Tab.1 Comparison of treatment efficacy and changes of BCVA between the two groups表1 学龄前和学龄组治疗效果及BCVA变化的比较

Tab.2 Comparison of treatment efficacy and changes of BCVA between the two groups表2 2组不同屈光类型的治疗效果及BCVA变化的比较

Tab.3 Comparison of treatment efficacy and changes of BCVA between the two groups表3 3组不同屈光状态的治疗效果及BCVA变化的比较

Tab.4 Comparison of treatment efficacy and changes of BCVA between the three groups表4 3组弱视患儿换的治疗效果及BCVA变化的比较

3.4 屈光状态与弱视治疗效果 本研究结果显示，远视散光组、近视散光组和单纯远视组治疗效果不同，但进一步进行组间比较发现任意两组间差异无统计学意义，这可能与单纯远视组纳入眼数过少有关。本研究结果显示，远视散光组有效率高达96.6%，而近视散光组为72.2%。这可能与不同屈光状态导致弱视眼成因不同及视觉功能状态不同有关。由于近视性屈光不正在看近处时视网膜离焦程度低，大多近视眼可有较为清晰的物像刺激，因此近视眼的弱视发生率较低。一旦发生近视性弱视，多为中高度近视导致，此时治疗难度更大。此外需要注意，高度近视引发的病理性眼底改变对视力及视觉质量的影响，以及使用框架眼镜矫正高度近视会导致物像缩小严重，产生周边离焦、高阶像差等，从而导致视网膜成像质量不能达到较高水平。这些均可能导致近视性弱视患者治疗效果欠佳。此时可选用角膜接触镜治疗近视，以提高视网膜成像质量［13］。同时部分弱视训练项目，如精细训练及红光闪烁有诱导近视进展的可能，应减少近视患儿训练频次［14］。

3.5 弱视严重程度与治疗效果 本研究结果显示，轻度弱视治疗效果明显好于中度及重度弱视，但重度及中度弱视BCVA 提高程度显著高于轻度弱视，这与轻度弱视BCVA提高空间小有关。虽然重度弱视BCVA 提高幅度大，但其治疗后BCVA 仍欠佳，可能的原因是重度弱视眼视觉抑制严重，大脑高视觉中枢对视觉信号刺激的敏感性低，因此重度弱视儿童更应该坚持长期治疗。

综上所述，弱视具有治疗时间长且复发率高的特点，即使BCVA达到治愈标准，弱视眼可能仍存在视觉传导异常及双眼视功能异常，在视觉发育敏感期及早积极治疗，对弱视儿童视力恢复有重大意义。