2019年菏泽市15以下岁儿童急性弛缓性麻痹病例监测工作评价

张茂军，王景花，张复臣，马敬仓，徐凌忠

1.山东省郓城县疾病预防控制中心，山东郓城 274700；2.山东省东明县疾病预防控制中心，山东东明 274500；3.菏泽市疾病预防控制中心，山东菏泽 274010；4.山东大学公共卫生学院，山东济南 250014

急性弛缓性麻痹（acute flaccid paralysis,AFP）病例监测是保持无脊髓灰质炎的重要策略和措施。菏泽市根据AFP病例监测方案标准，按属地化管理要求，建立健全了以市、县两级医疗机构为监测点、市、县两级疾病预防控制控制机构为枢纽的监测体系。目前，全市共有20个县级医疗机构承担AFP病例的主动监测工作。为进一步发现AFP病例监测的不足环节，对全市保持无脊髓灰质炎状态提供科学依据，现对2019年菏泽市15岁以下儿童AFP病例监测数据进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

菏泽市人口资料来源于菏泽市统计局年鉴；AFP病例数据来源于中国疾病预防控制信息系统中的菏泽市AFP专病管理系统；AFP病例个案调查表；山东省脊髓灰质炎实验室检测等。

1.2 方法

菏泽市各县区医疗机构完成AFP网络直报信息；各县区疾病预防控制机构免疫规划人员完成个案调查、标本采集、送检和随访；根据《脊髓灰质炎病毒检验手册》，山东省脊髓灰质炎实验室利用RD与L20B细胞进行病毒分离；病毒型内鉴别送中国国家脊髓灰质炎实验室，应用PCR-RFLP法与ELISA法进行病毒基因型内鉴定[1-3]；AFP病例分类由山东省专家诊断小组诊断。在综合流行病学、临床诊断和病毒检测的基础上，按照WS294-2016《脊髓灰质炎诊断标准》。

2 结果

2.1 AFP病例监测指标概况

2019年菏泽市AFP专项疾病管理系统共报告43例瘫痪病例，其中AFP病例21例。报告的15岁以下非脊髓灰质炎病毒患儿AFP发生率为1.04/10万，排除22例。没有发现确诊的脊髓灰质炎病例，也没有发现脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）、疫苗衍生脊髓灰质炎病毒(VDPV）或脊髓灰质炎病毒（PV）疫苗株变异病例。其他非AFP病例22例，短暂性麻痹、其他病毒性脑炎、脊髓肿瘤、外伤等居前4位诊断。

2.2 地区分布

全市10个县区中，8县区有AFP病例报告，AFP病例21例分布在17个乡镇，各病例之间无医学关联。巨野县和郓城县各报告5例，曹县报告4例，开发区、东明县各报告2例、定陶区、鄄城县、牡丹区各报告1例，报告AFP病例的构成比分别占23.81%、23.81%、19.05%、9.52%、9.52%、4.76%、4.76%、4.76%。另外两个县无病例报告。

2.3 时间分布

以季度为单位统计，全年4个季度分别报告5例、4例、4例、8例；以月度为单位统计，1—12月分别报告AFP病例3例、1例、1例、0例、2例、2例、2例、1例、1例、5例、2例、1例，报告AFP病例的构成比占14.29%、4.76%、4.76%、0.00%、9.52%、9.52%、9.52%、4.76%、4.76%、23.81%、9.52%、4.76%。1月份、10月份发病相对较多。

2.4 年龄、性别与职业分布

＜5岁儿童占42.86%。AFP病例在各年龄组的分布及报告发生率见表1。男16例，女5例，男女性别比为3.2:1。职业分类中，学生12例，散居儿童7例，幼儿2例，构成比分别为57.14%、33.33%、9.52%。

表1 2019年菏泽市15岁以下儿童AFP病例各年龄构成比与发病率

2.5 实验室检测

共有20例AFP患者采集到双份标本，未检出肠病毒（EV），分离率为0。

2.6 AFP病例临床诊断分类

全年无脊髓灰质炎确诊病例，均为非脊髓灰质炎AFP病例，其中有发热症状9例，占42.86%（9/21）。导致AFP症状的疾病有14种，其中格林-巴利综合征6例、脊髓炎2例、外伤性神经炎2例、脑脊髓炎1例，构成比分别为28.57%、9.52%、9.52%、4.76%，其他病例10例，构成比47.62%。见表2。

表2 2019年菏泽市15岁以下儿童AFP病例临床分类诊断

2.7 病毒学诊断

AFP病例标本病毒出为0例，结合病毒学检测结果，全年脊髓灰质炎确诊病例0例，VAPP病例、VDPV病例均为0例，PV变异株病例为0例。

2.8 肢体麻痹部位与肌力

AFP病例初诊时，双下肢麻痹12例，四肢麻痹、右下肢麻痹各3例，左下肢麻痹2例，右上肢麻痹1例，构成比分别为57.14%、14.29%、14.29%、9.52%、4.76%。初诊时，肌力分为4级，其中，肌力0级、Ⅰ级各2例，Ⅲ级5例，Ⅳ级12例；构成比分别为9.52%、9.52%、23.81%、57.14%。2个月后随访，有10例（占47.62%）残留麻痹。

2.9 监测敏感性与及时性

AFP监测敏感性方面，15岁以下儿童AFP病例发病率达到1.04/10万，各县区AFP病例发病率波动在0/10万～3.25/10万，其中，超过1/10万的县区有5个。有2个县15岁以下儿童AFP病例0报告；在监测及时性方面，在监测的6个指标中，除AFP病例便标本7 d内送达率外，其他5项监测指标达到了80%以上。不同县区的AFP病例14 d内双份便标本采集率、合格便标本采集率分别在60%～100%；AFP病例便标本7 d内送达率较低，未达到80%以上的要求。见表3。

表3 2019年菏泽市及各县区AFP监测指标完成情况

3 讨论与分析

3.1 国内AFP病例发病率、病原学与免疫策略研究现状

在2000年，我国已证实消灭本土脊髓灰质炎野病毒（wild poliovirus，WPV），达到了无WPV传播的状态，加强15岁以下儿童AFP病例的监测工作，对于发现输入性病例、VAPP、VDPV等病例将起到重要的作用[1-2]。根据樊春祥等[3-4]调查，我国在2014—2016年＜15岁儿童AFP病例的发病率分别达到2.56/10万、2.31/10万、2.52/10万，各月份AFP病例分布构成不一，有季节性的相对小高峰，与季节性的病毒感染较多有关。杨庆等[5]，报告2014—2019年四川省＜15岁儿童非脊髓灰质炎AFP病例年均报告发病率为2.72/10万，时间分布无明显季节性，其中1例为VDPV病例，其余病例均为脊髓灰质炎排除病例。赵红平等[6]报告，2012—2019年江西省AFP病例年均报告发病率为1.93/10万，无明显的季节性分布，未检出WPV，AFP监测系统运转良好。各地AFP病例大便标本中的病毒分离率不一，李娟等报告[7]，2013—2017年北京市在960例AFP病例中，74例检出EV，EV检出率为7.94%，其中PV29例，均为疫苗株，非脊髓灰质炎肠道病毒（non-polio enterovirus,NPEV）检出29例。刘晓庆等[8]报告，江西省AFP病例共检出NPEV132株，感染率为7.28%，EV分类为A组、B组和C组，共22个血清型，其中，EV71所占比例为15.91%（21/132）。刘岩等[9]报告，2017—2018年河北省967份粪便标本PV分离率为0.72%（7/967），NPEV分离率10.34%（100/967）。PV疫苗株VP1区核苷酸序列显示低变异，全省AFP病例中PV分离率有下降趋势。范丽霞等[10]报告，2017年于青海检测便标本211份，分离到PV2株，分离率为0.95%，均为疫苗相关株；NPEV25株，分离率为11.85%，未发现WPV和VDPV。在无WPV传播的状态下，接种脊髓灰质炎疫苗仍是主要的免疫策略。同时，为加快疫苗转换工作，国内先后开展了增量成本研究、儿童监护人知晓度基线调查及舆情特征等工作，指导免疫规划活动[11-13]。

3.2 菏泽市15岁以下儿童AFP病例监测评价

菏泽市在既往的AFP病例监测中，先后发现了VAPP、VDPV病例，并有PV疫苗株变异检出[14]，主要AFP病例监测指标达到国家相关标准[15]。2019年菏泽市15岁以下儿童AFP病例发病率为1.04/10万，低于2014—2016年全国平均水平，低于四川省、江西省、北京市等同类报告，菏泽市AFP病例发病率较低的情况提示，2019年菏泽市AFP敏感性监测存在不足，仍有较大的上升空间,主要是各县区病例报告不平稳,应在以后的工作给予充分的重视。菏泽市15岁以下儿童AFP病例标本病毒分离率为0，与北京市、江西省、河北省、青海省PV疫苗株分离率相比，仍有较大差距。国内的监测数据表明[7-10]，病毒分离率与当地的脊髓灰质炎疫苗接种率、大便标本质量、实验室质量等有关系，脊髓灰质炎疫苗接种率越高，AFP脊髓灰质炎疫苗病毒分离率呈下降趋势。在菏泽市先后发现报告了VAPP、VDPV病例，并有PV疫苗株变异检出的情况下，今后务必要注意重视标本监测质量，不断提高监测质量。

在AFP病例的NPEV分离率方面，2019年菏泽市15岁以下儿童AFP病例标本NPEV分离率为0，低于北京市、江西省、河北省、青海省分离率的报告。AFP病例标NPEV分离率与当地的人群NPEV感染率、标本质量、实验室质量等有关，与当地的人口密度、人口流动、经济、卫生状况、医疗卫生防治水平等因素有关系。另外，刘晓庆等报告[8]，江西省AFP病例检出NPEV，EV 71型所占比例为15.91%（21/132），任庆云等[16]观察到EV 71型是引起短暂性麻痹和病因不明麻痹的重要因素。因此，菏泽市在以后的监测中，要关注本地AFP病例的EV71检测情况，做好鉴别诊断，要加强15岁以下儿童AFP病例的报告与监测，确保AFP监测质量达到国家监测方案的要求。

3.3 完善脊髓灰质炎免疫策略

一是要及时调整免疫程序，加大财政投入，提高脊髓灰质炎疫苗接种率。根据消灭脊髓灰质炎的进展，我国自2016年5月1日起停用三价Ⅰ型+Ⅱ型+Ⅲ型口服减毒脊髓灰质炎疫苗（OPV），改用二价Ⅰ型+Ⅲ型OPV，并将脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）纳入国家免疫规划程序，但局部地区三价IPV供应不充分的情况已对当地脊髓灰质炎疫苗接种率造成一定的不利影响，第一剂IPV接种率不高是保持无脊髓灰质炎状态面临的挑战[17-19]。应加大人力和财政投入，确保第一剂次IPV接种率，并通过接种后续二价OPV，促使脊髓灰质炎疫苗全程接种率维持在高水平，形成牢固的免疫屏障。二是要严格把握接种禁忌证，减少VAPP和VDPV病例发生。黄海锋等[20]、郭世成等[21]先后报道，对于存在免疫功能缺陷或免疫功能低下儿童，接种TOPV和BOPV后，疫苗病毒繁殖速度快、排毒时间延长、病毒容易变异，是形成VAPP、VDPV重要的原因。因此，在开展PV疫苗接种时，要严格掌握接种禁忌证，对免疫功能缺陷、免疫功能低下儿童，要全程接种三价IPV。三是要提高脊髓灰质炎疫苗全程免疫接种率，提高儿童整体免疫屏障，阻断境外WPV输入性传播，达到保护儿童健康的目的。