消风散加减联合抗组胺药治疗荨麻疹疗效的Meta分析

★ 邹佳华 龚丽萍 黄港 胡初向 晏娟 章菲燕（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院皮肤科 南昌 330006）

荨麻疹（urticaria）是一种以暂时性血管通透性增加而导致自发性风团或局限性水肿为主要症状的临床常见皮肤病［1］。但近年来，快节奏的生活、不健康的饮食方式及环境污染使得荨麻疹的发病率呈上升的趋势。同时因其瘙痒症状剧烈难忍，虽不会对人体产生致命危险，但严重影响着患者的生活质量与工作效率［2］。荨麻疹致病因素错综复杂，当前西医多以抗组胺药联合治疗为主，或者根据病情需要适当使用糖皮质激素、免疫抑制剂，但存在一定的复发率和不良反应等问题［3］。

消风散出自于中医学典籍中的《外科正宗》，并广泛运用于治疗荨麻疹，但由于缺乏可信度较高的系统评价，其临床疗效存在争议［4］。近年来有关于消风散加减联合抗组胺药治疗荨麻疹的研究文献如雨后春笋，但其疗效各异。基于此，采用系统评价的方法，对消风散加减联合抗组胺药的随机对照试验进行分析以研讨中西结合治疗的疗效与安全性，为荨麻疹的诊治及研究提供证据参考。

1 资料与方法

1.1 研究目的通过Meta分析系统地对消风散加减联合抗组胺药治疗荨麻疹的临床疗效及不良反应进行评价。

温馨提示：因为白薯的淀粉含量高，换算成米饭的时候就不能按照4∶1了，要按3∶1才对，所以说当你吃3份白薯的时候，你当天吃的米饭的量就得减少1份了。

1.2 研究对象在临床上确诊为荨麻疹的患者，临床诊断参考荨麻疹的诊断标准［5］；患者年龄＞12岁，性别、种族、地域均不限。无其它过敏性疾病及内脏病。

1.3 数据的选择和纳入

2.2 纳入研究的基本特征最终纳入11篇临床随机对照实验，无国外文献，实验组和对照组分别660例、662例，共计1 322例。其中除白云飞［11］为学位论文外，均为学术期刊论文。有一个研究未描述患者年龄［15］；有4个研究［8-9,14,16］明确报道了随访时间，在结局有效率方面，除1个研究［17］外均报道了有效率；只有3个研究［7-8,13］没有报道治愈率；有5个研究［8-9,11,14,16］有报道了复发率，但其中2个研究［8,14］报道患者复发例数；除2个研究［13-14］未报道不良反应外，其余［7-12,15-17］均有报道不良反应。各纳入文献研究的基本情况见表1。

1.3.1 文献检索中文检索主题词为消风散、荨麻疹、瘾疹。英文检索主题词为xiaofeng powder、urticaria。全面检索国内四大数据库：中国知网（www.cnki.net）、万方（www.wanfangdata.com.cn）、维普（www.cqvip.com）、中国生物医学文献（www.sinomed.ac.cn）；国外两大数据库（PubMed、Embase）。六大数据库检索日期均从自建库以来至2019年8月。

1.5 纳入文献质量评价根据Cochrane Handbook 5.2.0评价手册［6］中“质量评价”工具提供的评价标准分别从7个方面（随机序列的产生、分配隐藏、施盲、盲法评估、结局指标的完整、选择性报告、其它偏倚）进行评价，然后在7个条目中，选择“yes”表明存在低分险；选择“no”表明存在高风险；选择“unclear”表明存在不确定偏移风险，并要说明其理由。

1.3.2 纳入标准（1）在国内外权威数据库上已公开发表的关于消风散加减加减联合抗组胺药治疗荨麻疹的临床随机对照试验；（2）干预治疗组为在对照组（抗组胺药）的基础上给予消风散加减治疗，对照组为常规使用抗组胺药治疗；（4）结局指标：主要指标为总有效率，治疗后的复发率，治疗期间的不良反应发生率。

1.3.3 排除标准（1）非随机对照试验包括综述、名医临床经验、案例报道、动物实验及重复发表的文献等；（2）处于特殊时期（妊娠与哺乳期）的妇女；（3）联合使用其他药物等。

1.4 文献筛选与资料提取基于上述的检索策略已检索到相关文献，文献筛选分四步走：首先通过NoteExpress工具查重复文献，然后阅读题目及摘要初步筛选，最后对其余文献全文通读进行复筛，最终选择文献是否纳入。提取纳入文献一般资料主要包括4大内容：（1）文献基本信息；（2）患者特征（年龄、性别）；（3）干预措施；（4）结局指标。

近年来，城市轨道交通高速发展，极大地减轻了传统地上交通的压力，为人们出行提供方便，同时在各个方面促进着社会的发展[1].但是，地铁带来的噪声问题，严重影响着乘客乘坐舒适性和地铁工作人员的正常工作与身心健康.调查表明，长期受到噪声困扰的人们容易产生头疼、失眠、烦躁、记忆力衰退，严重者造成听力损伤，精神抑郁等严重后果[2-3].地铁噪声成为了衡量地铁质量的重要指标之一，全国各地乘客、工作人员对地铁噪声问题的投诉日益频繁.因此，必须做好地铁噪声控制，提高乘客乘坐舒适性，改善地铁从业人员工作环境.

堆积后测量枝丫材密度在90～120 kg·m-3，平均含水率31%左右，直径小于65 mm；试验地平均坡度5°。试验中采用2人负责上料(枝丫材已事先择选传堆)，1人负责程序监控及操作。累计试验时间长达40 h，打捆数量100捆，样机牵引行驶了65 km。

1.6 文献统计分析统计分析采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。当分析资料属于二分类变量，则效应指标主要选择优势比（OR）为主，相应的95 %可信区间（95 %CI）。采用χ2检验对纳入研究结果进行异质性检验，若无明显异质性（P＞0.1，I2＜50%），则选用固定效应模型进行Meta分析；相反采用随机效应模型，此时可进行亚组分析或敏感性分析寻找异质性的产生来源。若P值与I2值存在相互矛盾，则以I2值作为其异质性的判定标准。

2 结果

由于纳入的文献研究的对照组的抗组胺药各异（包括依巴斯汀、地氯雷他定、枸地氯雷他定、 盐酸左西替利嗪、富马酸氯马斯汀、 咪唑斯叮），为避免上述临床有效率的森林图的数据结果缺乏说服力,故进一步对对照组抗组胺药的不同类别进行亚组分析，分析结果示：消风散加减联合抗组胺药治疗荨麻疹的有效率分别高于地氯雷他定组，两者差异具有统计学意义［OR=4.71，95 % CI （1.91，11.62），P=0.000 8］、依巴斯汀组［OR=2.72，95 % CI（1.76，4.19），P＜0.000 01］、枸地氯雷他定［OR=2.31，95 % CI（1.19，4.50），P=0.01］、富马酸氯马斯汀［OR=6.91，95 % CI（1.89，25.21），P=0.003］；咪唑斯叮组［OR=1.47，95 % CI（0.48，4.46），P=0.50＞0.05］和盐酸左西替利嗪组［OR=2.38，95 % CI（0.90，6.27），P=0.08＞0.05］，提示差异无统计学意义，见图5。

习近平总书记在党的十九大报告中明确提出，要“建设具有强大凝聚力和引领力的社会主义意识形态”。在2018年8月召开的全国宣传思想工作会议上，他进一步强调，“建设具有强大凝聚力和引领力的社会主义意识形态，是全党特别是宣传思想战线必须担负起的一个战略任务”。党的十八大以来，习近平总书记从加强理论武装、构建中国特色哲学社会科学、壮大主流思想舆论、坚持立破并举、压紧压实党委（党组）责任等方面，对意识形态领域具有“四梁八柱”意义的工作作出系统部署，提出明确具体要求。

2.4.2 纳入文献痊愈率Meta分析结果 纳入研究的11篇文献中8个研究［9-12,14-17］均报道了治愈率。对8篇文献研究结果间进行异质性检验，P=0.70，I2=0 % 故选用固定效应模型合并效应量进行Meta分析，分析结果表明：消风散加减联合抗组胺药在治疗荨麻疹的疗效上优于单纯使用抗组胺药，两者差异具有统计学意义［OR=2.62，95% CI（1.89，3.62），P＜0.000 01］，详见图6。

母亲仿佛一个做错事的小孩那样，将门重新掩上、离去。我的眼前又恢复成一片黑暗。我坐在床沿，紧握双拳，心中又重新燃起了一股想死的念头。

图1 文献检索流程图

2.3.9 出院指导 ①出院后注意休息，避免重体力活动。②禁止盆浴及性生活2个月，根据手术情况告知患者复查时间。③保持伤口敷料干燥、清洁。1周后可去掉敷料行淋浴。④指导进食高蛋白、高纤维素、易消化的饮食，多吃蔬菜水果保持大便通畅。⑤告知患者如有腹痛、出血或伤口感染征象及时来院就诊。

表1 纳入文献研究的基本情况

2.4.1 纳入文献有效率Meta分析结果 纳入研究的11篇文献中，除周萌等［17］外，其余均有具体报道有效率。异质性检验结果示：I2=0%，P=0.69，提示存在较小异质性，故采用固定效应模型合并效应量分析，见图4。根据此分析结果，就临床疗效而言，消风散加减联合抗组胺治疗荨麻疹明显优于单纯口服抗组胺药，两组比较差异有统计学意义［OR=2.83,其95 % CI（2.11,3.80），P＜0.000 01］。

图2 风险偏倚情况

图3 纳入文献方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.3 纳入文献方法学质量评价纳入的11篇文献研究中，3个研究［8,10-11］在文献中描述了数字随机序列产生方式，属于低分险；4篇文献［7,9,16-17］虽有提及随机分配但未描述具体产生方式；4篇文献［12-15］按照就医顺序进行分配，属于高风险；所有研究文献均未提及分配隐藏、研究者和受试者盲法以及评价盲法，故存在不明确的分险；在不完整数据方面，有5篇文献研究存在数据不完整的问题；就研究结果选择性报告而言，所有研究均不清楚，见图2-3。

图4 消风散加减联合抗组胺药治疗荨麻疹有效率的Meta分析

2.1 文献检索结果在国内外数据库中检索到相关文献660篇，分别通过工具查重（剔除346篇）、阅读题目和摘要（剔除161篇）、通读全文初复筛（剔除133篇），最终纳入11篇RCTs［7-17］，共1 322例患者。文献筛选流程见图1。

图5 消风散加减联合抗组胺药治疗荨麻疹有效率的比较

（五）在资金扶持方面 牛羊保险政策有待商榷，在不暴发重大动物疫病的情况下，对于牛而言，生病或者其他意外死亡几率很小，因此与其每年投入成百上千万的资金在牛的保险方面，不如利用这些资金改善基础设施建设。

图6 消风散加减联合抗组胺药治疗荨麻疹痊愈率的森林图

2.4.3 纳入文献复发率Meta分析结果 纳入研究的11篇文献中仅有3个研究［9、11、16］对痊愈的患者进行随访跟踪并统计复发例数及计算其复发率［复发率=（复发例数/痊愈例数）×100 %］。3个研究间无明显异质性（P=0.34＞0.1，I2=7 %＜ 50 %）,故选用固定效应模型分析，根据分析结果示：［OR=0.17，95 % CI为（0.06，0.47），P=0.000 7］，两组比较差异具有统计学意义，提示在降低复发率方面，消风散加减联合抗组胺药相比于单纯使用抗组胺药治疗荨麻疹有较大的优势，详见图7。

图7 消风散加减联合抗组胺药与单用抗组胺药治疗荨麻疹复发率率比较

2.4.4 不良反应情况9篇文献研究［7-12,15-17］在随访过程中均为轻微的不良反应。其中2个研究［8、11］治疗组中各有1例空腹服药而出现恶心、腹泻症状，不属于服药后不良反应。描述性表中（见表2）所得，治疗组共有12例，对照组共有35例，可知消风散加减联合抗组胺药治疗荨麻疹在降低口干、恶心、嗜睡及食欲不振等不良反应发生上优于单用抗组胺药治疗。另外其中有2个研究［13-14］未提及不良反应发生情况，故不纳入Meta分析。对余9篇进行异质性检验，采用固定效应模型（P=0.26，I2=23 %）进行Meta分析，根据结果显示：表明消风散加减联合抗组胺药治疗不良反应发生率低于单用抗组胺药治疗［OR=0.32，95 % CI（0.17，0.36），P=0.000 9］，见图8。

表2 纳入研究不良反应发生情况

图8 消风散加减联合抗组胺药治疗荨麻疹不良反应发生率森林图

2.4.5 发表偏倚分析对临床有效率绘制漏斗图（如图9），图中显示：纳入的大样本研究大部分集中在漏斗图的尖端，其中2个小样本研究分布在图形的右侧中部，提示可能存在不太明显的发表偏倚。

图9 两组临床有效率的倒漏斗图分析

2.4.6 敏感性分析对11篇文献研究的临床有效率Meta分析的随机效应模式和固定效应模式进行敏感性分析，再逐一剔除单个独立的研究结果，对其余的文献研究结果进行分析。从表中可知，经敏感性分析后其结果大致相同，无明显变化。说明消风散加减联合抗组胺药治疗荨麻疹的有效率的Meta分析结果有较好的稳定性，见表3。

表3 敏感性分析

3 讨论

荨麻疹是临床常见的皮肤病之一，其发致病因素变化无常，发病机制错综复杂，目前现代西医学认为可能与变应原、药物、感染、物理因素、精神因素及一些系统性疾病有着密切的关联，部分患者有家族遗传病史［18］。主要以单用或联用抗组胺药为主，但疗效并不是令人满意。消风散（由当归、生地、防风、蝉蜕、知母、苦参、胡麻、荆芥、苍术、牛蒡子、石膏、木通、甘草组成）乃养血祛风、除湿止痒之基础方。王海亮等［19］研究表明该方在抗过敏止痒、增强自身免疫力方面上具有独特作用。

本研究严格根据纳排标准，通过全面的文献检索，共纳入11篇文献研究［7-17］。系统评价显示：比较于单纯使用抗组胺药治疗，消风散加减联合抗组胺药治疗的疗效更优，复发率更低且不良反应少，安全性高。为提高本研究结果的可信度，还需要从以下几个方面着重思考：（1）质量评价分析：所纳入研究的部分样本量较小且整体质量不是很高，可能会影响结果检验的有效性。其中仅有3篇RCTs阐明了数字随机分配；分配隐藏、盲法在所有文献中均未仔细描述，这可能是发表偏倚发生的重要因素之一；研究纳入的11篇文献中，1篇文献报道了失访例数及失访原因，1篇文献记录了失访人数，4篇只报告了随访时间及随访情况，其余均未描述，这可能影响资料的完整性。（2）基线性问题：所有纳入文献均说明了两组（年龄、性别、病程）无统计学意义，具有可比性，但未对其地域、工作性质、生活习惯、居住环境等方面进行说明。此外，各研究间的年龄差异较大，无一致可比性。（3）干预措施：治疗组有5篇文献是消风散，6篇文献是其消风散之加减方，其加减中药的四气五味及归经可能影响疗效，从而影响临床有效率的异质性检验。（4）复发率：仅有3个研究记录了患者复发例数；4篇文献报道了随访时间（1～3个月），其余均未提及，这可能会影响最终结果的有效性。

综上所述，对比于单纯使用抗组胺药治疗，消风散加减联合抗组胺药治疗的疗效更优，复发率更低且安全性高。但最终纳入的文献研究整体质量水平不是很高，主要与随机分组的具体方法、分配隐藏、研究者和受试者盲法以及评价盲法有着密切的关系。此外，缺乏严谨的多中心，多样本的RCTs。因此，需要更严格的高质量、多中心大样本的临床随机对照试验来论证。