加味桃红五苓散联合普拉洛芬治疗白内障术后黄斑水肿的临床疗效观察

★ 陈俊 刘彬彬 黄冰林 李汝杰 陈小娟 洪亮（.江西中医药大学院附属医院 南昌 330006；.南昌市洪都中医院 南昌 330008）

黄斑水肿是白内障术后常见严重并发症之一，是导致白内障术后视力下降的关键因素，直接影响白内障术后满意度的提高，若不及时有效地进行干预治疗，常造成患者永久的视功能损害。随着我国人口老龄化现象日趋严峻，白内障手术量呈逐年快速上升趋势，因此白内障术后并发黄斑水肿的人群亦明显增多。对黄斑水肿的治疗，西医颇为棘手，且疗效不满意，传统中医药治疗黄斑水肿具有明显优势［1-3］，因此，我院发挥祖国医学优势，结合中医药治疗白内障术后黄斑水肿，临床疗效满意，现将研究结果报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2019年1月— 2020年8月在我院行白内障手术患者，术后经临床诊断出现黄斑水肿患者114例（114眼），采用随机数字表法将患者随机分为两组，每组57例（57眼），其中观察组男28例（28眼），女29例（29眼），平均年龄（58.30±7.56）岁，对照组男27例（27眼），女30例（30眼），平均年龄（56.50±8.16）岁,两组患者在性别、年龄、治疗前最佳矫正视力及黄斑水肿程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，具体见表1。

表1 两组患者治疗前一般资料比较（，n=57）

表1 两组患者治疗前一般资料比较（，n=57）

组别 男/女（例）年龄（岁）最佳矫正视力黄斑中心 凹视网膜厚度观察组 28/29 58.30±7.56 0.12±0.10 420.6±78.2对照组 27/30 56.50±8.16 0.13±0.11 418.4±75.8

1.2 诊断标准（1）西医诊断：参照2005版《中华眼科学》［4］及2013版《糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》制定黄斑水肿诊断标准［5］：①术后视力下降，或出现视物变形、眼前暗影等；②光学相干断层扫描（OCT）检查提示典型的黄斑水肿改变，或黄斑中心凹视网膜增厚、视网膜下积液，必要时进行眼底血管荧光造影检查（FFA）；（2）中医诊断：参考2002版《中药新药临床研究指导原则（试行）》及2019版彭清华主编《中医眼科学》教材，辨证属血瘀水停证。

1.3 纳入标准（1）符合白内障术后西医诊断标准及中医辨证分型；（2）术前及术后经光学相干断层扫描（OCT）检查图像清晰，能准确判读图像结果；（3）手术过程顺利，术后无其他不良反应；（4）患者及家属愿意配合，并同意签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）术前已确诊存在的黄斑水肿；（2）合并有其他影响视功能的眼科疾病；（3）白内障术后超过3个月出现的黄斑水肿；（4）合并有药物控制不理想的高血压、糖尿病患者；（5）合并有肝肾功能不全等严重全身性病症；（6）临床资料缺失或治疗过程中发生意外情况；（7）患者中途退出或失访。

1.5 手术方法手术均由高年资技术娴熟医生主刀完成，手术步骤：（1）术前冲洗结膜囊，以复方托吡酰胺充分扩瞳，爱尔卡因眼药水表面麻醉；（2）于上方透明角膜作隧道式主切口，3点钟方位作辅助切口，注入粘弹剂，（3）连续性环形撕囊，充分水分离及水分层；（4）爱尔康Infiniti超声乳化仪行晶体核乳化吸出，I/A头抽吸残余皮质；（5）前房再次注入粘弹剂，植入折叠式后房型人工晶体；用I/A头吸出粘弹剂；（6）对角膜切口行水密封闭，涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼，结束手术。术后常规抗炎抗感染治疗，并按要求复查，选择符合要求的病例入组研究。

1.6 治疗方法观察组以普拉洛芬眼药水(进口药品注册证号：H20130682)点眼，每次1～2滴，每日4次，并结合加味桃红五苓散治疗，处方组成：桃仁10 g、红花10 g、赤芍10 g、川芎10 g、茯苓15 g、猪苓15 g、泽泻10 g、白术10 g、黄芪15 g、女贞子15 g、楮实子20 g、决明子10 g、桂枝5 g、甘草3 g，水煎服，每日一剂，分早晚2次服；对照组以普拉洛芬眼药水点眼，每次1～2滴，每日4次。两组均以2周作为一个疗程，每组均连续观察3个疗程。

1.7 观察指标观察两组治疗前、治疗后2周、治疗后4周及治疗后6周最佳矫正视力、黄斑中心凹视网膜厚度变化、临床疗效及相关安全性评价，OCT检查均由同一高级技师完成。

1.8 疗效标准参照2002版《中药新药临床研究指导原则（试行）》、2002版《中医病症诊断疗效标准》制定: 显效：眼部症状及体征明显改善，视力提高3行以上，OCT显示黄斑水肿消退80 %以上；有效：眼部症状及体征部分改善，视力提高2～3行；OCT显示黄斑水肿消退50 %～80 %以上；无效：眼部症状及体征无改善，视力无提高，黄斑水肿无消退，甚至加重。

1.9 统计方法数据统计采用SPSS 20.0统计软件处理，计量资料以t检验，计数资料以χ2检验, 等级资料以Ridit分析，以P≤0.05作为差异有统计学意义，以P≤0.01作为差异有显著性统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后最佳矫正视力比较经统计分析，两组患者治疗2周后最佳矫正视力比较无明显差异（P＞0.05），但观察组优于对照组；两组患者治疗4周、6周后最佳矫正视力明显提高，比较差异有统计学意义，与对照组比较均有显著性差异（P＜0.05），详见表2。

表2 两组治疗前后最佳矫正视力比较（）

表2 两组治疗前后最佳矫正视力比较（）

组别 治疗前 治疗2周后 治疗4周后 治疗6周后观察组（n=57）0.12±0.10 0.38±0.27 0.52±0.34 0.71±0.32对照组（n=57）0.13±0.11 0.32±0.23 0.41±0.28 0.53±0.29 P 0.272 0.067 0.044 0.031

2.2 两组治疗前后黄斑中心凹视网膜厚度比较两组患者治疗2周、4周及6周后黄斑中心凹视网膜厚度均显著降，经统计分析，比较差异均有统计学意义，与对照组比较均有显著性差异（P＜0.05），详见表2。

2.3 两组治疗总有效率比较观察组治疗后总有效率为91.23 %，对照组治疗后总有效率为68.42 %，经统计分析，两组比较差异有极显著性统计学意义（P＜0.01），详见表3。

表3 两组治疗前后黄斑中心凹视网膜厚度比较（）

表3 两组治疗前后黄斑中心凹视网膜厚度比较（）

组别 治疗前 治疗2周后 治疗4周后 治疗6周后观察组（n=57）420.6±78.2312.2±57.8278.1±41.6261.3±30.1对照组（n=57）418.4±75.8347.7±69.5310.3±53.4295.6±42.3 P 0.336 0.046 0.039 0.028

表4 两组治疗总有效率比较例（%）

3 讨论

黄斑水肿是指黄斑部视网膜神经纤维内液体的积存，根据其临床表现特征又分为黄斑囊样水肿和弥漫性黄斑水肿，是许多眼底疾病重要体征之一，亦是眼科临床难治病症之一。白内障术后并发黄斑水肿于1953年被Irvine［6］首次发现并报道，所以又称为Irvine-Gass综合征。白内障术后出现黄斑水肿是影响患者视觉功能恢复的关键因素，且因其病程长，疗效不理想，常造成患者视功能的严重损害。虽然近年来随着手术技巧和手术设备的不断更新，白内障术后黄斑水肿的发病率大幅下降，但据国内外文献报道，其发病率仍有3.7 %～10.9 %［7］，合并有糖尿病患者甚至高达22.0 %［8］。近年来，国内外学者对黄斑水肿进行了大量的研究与探索，对其发病机制仍不完全清楚，但多数学者认为白内障术后出现黄斑水肿与术中血-视网膜屏障的破坏、玻璃体机械牵拉密切相关，其高危的致病因素有：术中虹膜损伤、后囊破裂、玻璃体丢失、术后炎症反应、糖尿病及心脑血管疾病等，其发病常在术后4到12周，荧光造影证实术后6周是其发病的高峰期。目前西医对黄斑水肿治疗主要有：糖皮质激素、非甾体消炎药及抗VEGF药物，严重者甚至采取玻璃体切割手术、眼底激光治疗，其疗效仍不理想，尤其是近年来抗VEGF药物治疗成为当前治疗黄斑水肿的首选措施，由于其治疗费用高昂，药物疗效持续时间短、病情易反复等因素，仍不被患者所满意。

黄斑水肿类似于中医“视瞻有色”病变范围，该病名首载于《证治准绳·杂病·七窍门》［9］，书中记载：“视瞻有色证，非若萤星、云舞二证之细点长条也，乃目凡视物有大片甚则通行（有色阴影）”，最早指出了黄斑水肿的临床特征；《金匮要略·水气病脉证并治》记载：“血不利则为水，水病不离乎血，瘀血久积，其水乃成。”［10］《血证论》记载：“血积既久，亦能化为痰水。”［11］从而说明了黄斑水肿病理机制为气血津液代谢失常；又有《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”［12］《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”［12］中医认为，黄斑属脾，脾主运化水湿，瞳神属肾，肾主津液，肾寓阴阳，为全身阴阳的根本，肝主疏泄，调畅气机；若脾气虚弱，肝失疏泄，肾阳不足，则致血行无力，脉络瘀滞，津液不化，水湿内生，从而明确黄斑水肿与肝、脾、肾功能失调相关，其主要病机是血瘀水停。因此，气血津液失常，血瘀水停为白内障术后黄斑水肿主病机［13］，与肝、脾、肾脏腑功能失调相关以及由于手术创伤，常合并正气受损，故辨证应从瘀证、湿证及虚证论治，治疗以活血化瘀、健脾利水、补肝明目为法。加味桃红五苓散由桃红四物汤及五苓散化裁而来，桃红四物汤是活血化瘀代表方，五苓散是健脾利水代表方，方中桃仁、红花、川芎、赤芍：活血化瘀；茯苓、泽泻、猪苓：渗湿利水；白术、黄芪：健脾利湿；楮实子、女贞子、决明子：补肝肾明目；桂枝：温阳化气利水；甘草：和中缓急，调和诸药，纵观全方标本兼治，直达病所，活血与化瘀共存，健脾以利水消肿，补肝肾以明目。

通过本研究显示，采用加味桃红五苓散联合普拉洛芬治疗白内障术后黄斑水肿疗效可靠，观察组治疗后最佳矫正视力、黄斑区视网膜厚度与对照组比较有显著性差异（P＜0.05），说明本治疗方案可有效治疗白内障术后黄斑水肿，提高患者术后视力，改善患者术后视觉质量。两组治疗总有效率显示，观察组为91.23 %，对照组仅为68.42 %，比较差异有极显著性统计学意义（P＜0.01）。因此，采用加味桃红五苓散联合普拉洛芬治疗白内障术后黄斑水肿疗效确切，无明显副作用，推荐临床广泛应用。