祛毒生肌膏纱条联合TDP照射治疗促进复杂性肛瘘术后创面愈合及对血清TNF-α、IL-6和IL-10的干预性研究

★ 王艳茹 蒋玲芳 安明伟 唐勇 李炳辉 叶梦琪 汤卢伟（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

肛肠病症特发于人类［1-2］，其中发病率较高的有痔、肛瘘及肛裂等病。肛瘘病因较复杂［3-4］，可见于肛周脓肿溃破或切开引流导致，其他肛肠类疾病引发皮下瘘也不在少数，机体本身具有结核、UC、Crohn等［5-7］基础病继发肛瘘亦较常见。肛瘘是肛周脓肿的缓解期，因外口反复流出分泌物，传统医学将之称为“肛漏”“瘘疮”［8-10］。根据流行病学调查结果显示，我国肛瘘发生率在肛肠总发病率中约占1.6 %～2.6 %［11］。现代医学对于肛瘘的发病机制多有研究，对临床症状和并发症特点的认识也比较透彻。临床上术后创面采用祛毒生肌膏纱条联合TDP照射治疗疗效显著，但缺乏相关的数据和理论支撑。本研究旨在通过血清TNF-α、IL-6和IL-10为通路探讨祛毒生肌膏联合TDP对加速复杂性肛瘘创面的愈合的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取自2018年11月—2019年11月在我院我科因肛瘘入院，结合肛周MRI及临床表现诊断为复杂性肛瘘，且行相关手术治疗的患者作为研究对象，并遵循随机的原则进行分组，三组患者的一般资料比较（P＞0.05），差异无统计学意义。见表1。

表1 实验组和对照组一般资料的比较（，n=28）

表1 实验组和对照组一般资料的比较（，n=28）

分组 男（例） 女（例） 年龄范围（岁） 平均年龄（岁） 切口个数（个） 原始创面面积（cm2）观察组 20 8 20～65 37.95±6.78 2～3 12.78±3.23对照组1 22 6 23～70 37.45±6.21 2～3 12.28±3.12对照组2 21 7 22～68 38.45±5.43 2～3 13.54±2.68

1.2 纳入标准（1）年龄在18～70岁之间；（2）符合复杂性肛瘘诊断标准（具体见肛瘘临床诊治指南），并行开放性手术者，且创面2～3个；（3）麻醉方式均采用腰麻；（4）既往未进行肛肠类手术者；（5）自愿参加临床研究并同意签署知情同意书患者，并在实验过程中同意不使用其他有可能干扰本实验的治疗。

1.3 排除标准（1）排除其它有高血压、糖尿病、心脑肾等基础病或者有凝血功能障碍者；（2）排除过敏体质者或者对使用药物的成分有过敏者；（3）排除女性特殊时期（生理期、妊娠期等）患者；（4）排除合并有炎症性肠道疾病和肛周湿疹等肛周皮肤性疾病者，或者合并有其他肛肠类疾病者；（5）排除瘘管过度复杂选择二次手术或挂线疗法者。

1.4 剔除标准（1）治疗期间不能按要求配合临床操作者；（2）有不良反应及并发症者；（3）治疗中途退出者。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，且患者知情同意。

1.5 治疗方法所有患者入院后均进行基础性检验及检查，排外其他疾病；术前行肛周MRI［12-13］检查，确定内外口及瘘管走势；进行术前谈话及清洁灌肠以排空肠道，做好腰麻禁饮禁食准备；术中从外口开始逐步向内口进行瘘管剥离或者切除，修剪创面至引流通畅；术后止血、止痛等对症支持治疗；日常进行常规换药：按照不同的分组予以不同的纱条进行填塞；术后护理、饮食、作息按统一标准来进行管理。

观察组在常规治疗的基础上进行祛毒生肌膏纱条填塞+TDP照射治疗。患者取合适换药体位，用碘伏消毒，用剪刀或镊子清除坏死组织，将祛毒生肌膏（生大黄、败酱草、透骨草各60 g，黄芪、金银花、苦参、白芷各40 g，黄柏、皂角刺各30 g，没药20 g，甘草12 g，小磨麻油250 mL＜由江西中医药大学附属医院自制室提供＞纱条填塞入创面，顺着手术切口方向，镊子夹紧纱条，送入敞开的内口部位，由内向外进行填塞，并进行适度的调整，再用TDP治疗仪（型号CQ-28 20182260092）进行预热5 min，调整神灯角度和位置，使发热处垂直照射于创面处20 min，过程中注意与创面的距离，并适度调整，以患者的主观感受为主，后用灭菌纱布进行外敷与固定。对照组1：患者在常规治疗的基础上进行单纯祛毒生肌膏纱条换药治疗，同观察组操作步骤，只用祛毒生肌膏纱条进行填塞，无联合使用TDP照射。对照组2：同对照组1操作步骤，把祛毒生肌膏纱条换为凡士林纱条进行填塞。以上治疗每日一次，3天为一疗程，定期进行指标的观察，并做好记录。

1.6 疗效观察观察三组患者术后治疗前后不同疗程疼痛VAS评分、每周血清TNF-α、IL-6促炎因子和IL-10抗炎因子含量变化、各类症状评分、创面缩小率、腐肉脱落及创面愈合时间、临床疗效。

视觉模拟评分法（VAS）［14-15］：一条线段起点为0分，末点为10分，数值越大疼痛级别越高，让患者自主标注，为减少误差，对两位统分负责人计录的分数算平均值，治疗后不同疗程的疼痛VAS评分为每天换药后半小时的疼痛评分平均值。创面分泌物评分：按照渗液量的多少及湿润敷料的层数来进行0和3的不同打分。如0分：创面干爽，不存在渗液；3分：大量渗液，可湿润4层以上纱布。肉芽形态评分：按照肉芽组织的颜色和质地进行综合评分，评分值为0～3分，值越小，肉芽组织生长越好。红肿程度评分：①0分：创缘平整，无红肿；②1分：创缘部分红肿；③2分：创缘完全红肿。每周进行一次取血，用酶联免疫分析法测定三组的血清TNF-α、IL-6促炎因子和IL-10抗炎因子含量的变化。创面缩小率=（上一周创面测量面积-现有测量面积）/上一周创面测量面积；临床有效率=（治愈人数+显效人数+有效人数）/总人数）×100%。

1.7 统计学方法用EXCEL软件建立数据库，用SPSS 22.0软件对不同数据类型进行相关处理分析，所有统计分析把P＜0.05视为有统计学差异，P＜0.01视为有显著差异。

2 结果

2.1 疼痛VAS评分比较治疗前观察组和对照组疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者中，第2、3疗程疼痛评分均高于其它疗程（P＜0.05）；总体来说，三组治疗后评分均低于治疗前（P＜0.05），治疗后观察组评分低于两个对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者术后创面治疗前、治疗后不同疗程疼痛VAS评分比较（，n=28）

表2 三组患者术后创面治疗前、治疗后不同疗程疼痛VAS评分比较（，n=28）

注：与对照组2治疗后比较，*P＜0.05；与对照组1治疗后比较，△P＜0.05；与本组治疗前比较，▼P＜0.05。

组别 治疗前 第1疗程 第2疗程 第3疗程 第4疗程 第5疗程观察组 7.28±2.54 5.72±2.04*△▼ 6.12±2.57*△▼ 6.87±2.43*△▼ 3.47±2.12*△▼ 2.65±1.76*△▼对照组1 7.67±2.31 5.93±2.45▼ 6.60±2.72▼ 7.04±2.56▼ 3.78±2.97▼ 2.88±1.91▼对照组2 7.21±2.42 6.12±2.71▼ 6.97±2.73▼ 7.16±2.41▼ 3.56±3.45▼ 3.03±1.84▼

2.2 血清炎症因子含量的变化治疗前三组患者炎症因子含量差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组血清TNF-α、IL-6促炎因子明显低于两个对照组（P＜0.05）；而血清IL-10抗炎因子含量的比较则正好相反，观察组高于两个对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者血清TNF-α、IL-6促炎因子和IL-10抗炎因子含量的比较（，n=28） pg/mL

表3 三组患者血清TNF-α、IL-6促炎因子和IL-10抗炎因子含量的比较（，n=28） pg/mL

注：与对照组2治疗后比较，*P＜0.05；与对照组1治疗后比较，△P＜0.05；与本组治疗前比较，▼P＜0.05。

组别 血清TNF-α 血清IL-6 血清IL-10治疗前 治疗后1周 治疗后2周 治疗前 治疗后1周 治疗后2周 治疗前 治疗后1周 治疗后2周观察组 26.42±2.79 15.13±1.22*△▼ 6.45±0.98*△▼ 97.88±11.22 52.45±5.64*△▼ 09.15±2.33△▼ 50.02±16.27 62.37±13.22*△▼90.64±12.23*△▼对照组1 26.38±2.23 16.75±1.89▼ 7.98±1.29▼ 97.78±10.44 54.43±6.74▼ 11.24±2.47▼ 49.79±15.23 58.89±14.43▼ 84.64±10.23▼对照组2 26.40±2.53 18.32±1.94▼ 8.75±1.48▼ 97.29±11.20 56.34±6.79▼ 13.83±2.56▼ 49.63±15.94 57.67±13.87▼ 82.56±11.67▼

2.3 各类症状评分的比较治疗前三组患者术后各类症状评分比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗后观察组各指标评分明显低于两个对照组（P＜0.05）；三组治疗后各评分低于本组治疗前（P＜0.05）。见表4。

表4 三组患者术后创面分泌物、肉芽形态、红肿程度评分比较（，n=28）

表4 三组患者术后创面分泌物、肉芽形态、红肿程度评分比较（，n=28）

注：与对照组2治疗后比较，*P＜0.05；与对照组1治疗后比较，△P＜0.05；与本组治疗前比较，▼P＜0.05。

组别 创面分泌物评分 肉芽形态评分 红肿程度评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 1.92±0.47 1.23±0.32*△▼ 1.22±0.14 0.24±0.02*△▼ 1.52±0.42 0.28±0.03*△▼对照组1 1.94±0.52 1.45±0.36▼ 1.25±0.18 0.72±0.04▼ 1.46±0.38 0.72±0.07▼对照组2 1.98±0.45 1.54±0.58▼ 1.27±0.20 0.99±0.08▼ 1.33±0.32 0.89±0.12▼

2.4 创面缩小率、腐肉脱落及创面愈合时间、临床疗效的比较治疗后观察组的创面缩小率高于两个对照组（P＜0.05）。见表5。腐肉脱落及创面愈合时间均低于两个对照组（P＜0.05）。见表6。观察组治疗后总有效率为96.42 %，对照组1为82.14 %，对照组2为71.43 %，观察组高于两个对照组（P＜0.05）。见表7。

表5 三组患者创面缩小率的比较（，n=28）

表5 三组患者创面缩小率的比较（，n=28）

注：与对照组2比较，*P＜0.05；与对照组1比较，△P＜0.05。

组别 1周 2周 3周 4周 5周观察组 0.20±0.136*△ 0.29±0.187*△ 0.319±0.145*△ 0.234±0.135*△ 0.48±0.293*△对照组1 0.18±0.142 0.26±0.168 0.312±0.152 0.232±0.136 0.45±0.279对照组2 0.14±0.134 0.23±0.144 0.289±0.131 0.229±0.134 0.43±0.234

表6 三组患者创面腐肉脱落时间、创面愈合时间的比较（，n=28）

表6 三组患者创面腐肉脱落时间、创面愈合时间的比较（，n=28）

注：与对照组2比较，*P＜0.05；与对照组1比较，△P＜0.05。

组别 腐肉脱落时间 创面愈合时间观察组 5.56±2.89*△ 39.26±6.84*△对照组1 6.32±3.25 42.65±7.89对照组2 7.45±3.67 48.43±9.67

表7 三组患者治疗后有效率的比较（n=28） n%

3 讨论

中医学认为肛漏是由于外感六淫［16-17］、饮食不洁（节）［18-19］、内生湿热、内外夹击、肛门肿满而成瘘；虚劳日久，脏腑亏损，正气不足，邪气外攻，郁久肉腐成脓，溃破成漏；亦有便秘、痔疮染毒继发而成漏［20-21］。不管是正气不足，还是邪气外攻，都是虚实夹杂的病情，再加上实质性的病变，一般药物治疗作用有限，能够缓解症状，但不能根治。另外，中医外科学讲究“去腐生新”，即腐肉不除，湿热之毒不尽去，则气血难至病所，新肉难以生长［22-23］。针对于以上病机复杂，存在实质病灶的疾病，还是主张手术切除，药物巩固。

创面组织的修复是一个涉及分子生物学和细胞生物学的复杂过程［24-25］。机体发生创伤后，自身会通过各种手段促进创面的愈合，但容易受到各种因素的影响，其中炎症因子就是其重要因素。血清TNF-α、IL-6促炎因子和IL-10抗炎因子不仅能直接反应出组织受损和炎症轻重程度，还可作为评估患者术后机体恢复程度的重要指标［26-27］。其中TNF-α、IL-6促炎因子水平过高不仅会引起创面炎症的产生，还会抑制创面的愈合。而IL-10是参与炎症和免疫抑制的细胞因子，调节细胞的生长与分化，抑制巨噬细胞的特异性免疫功能，加强免疫诱导，抑制巨噬细胞释放炎症因子，减少黏附分子的表达。

查阅相关资料，凡士林纱条具有杀菌、抑菌、润滑及保护创面的作用［28］，常用于创面覆盖、填塞、止血等医疗活动当中，因此广泛应用于肛瘘术后创面的护理。祛毒生肌膏（江西中医药大学附属医院自制室提供）外用具有清热解毒、敛疮生肌、消肿止痛的作用［29］。其中生大黄清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经，败酱草、透骨散清热解毒、逐瘀排脓，黄芪补气升阳、托毒排脓、敛疮生肌，金银花清热解毒，苦参清热燥湿，黄柏泻火解毒，白芷祛腐敛疮生肌，皂角刺、没药消肿止痛、生肌收口，全方共奏清热解毒、祛腐生肌、消肿止痛之功。现代药理学研究发现，生大黄具有解热、抗感染等作用；黄芪具有增强免疫系统功能、抗病毒及广谱抑菌的作用，尤以G+的抑菌作用最佳；金银花成分复杂，能够调节免疫系统，增强炎性细胞的吞噬作用，同时具有抗氧化活性、抑菌抗炎、抗病毒等功能；白芷具有抗炎、镇痛、抗病原微生物等多种药理作用；苦参、黄柏、皂角刺、没药、败酱草都具有抗炎、抗菌、抗病毒等多重药理作用［30］。TDP照射常用于中医辅助治疗，利用热与机体产生的生物效应，临床上具有消炎止痛、促进局部血液循环、局部水肿的吸收、上皮细胞生长和加速损伤组织的修复等功能［31］。

本研究设立两个对照组，意在分析祛毒生肌膏与凡士林的疗效差距，同时可以评估祛毒生肌膏纱条联合TDP照射后是否比单纯使用祛毒生肌膏纱条疗效更好，能否达到1+1＞1的效果。结果显示，治疗后观察组的疼痛VAS评分、每周血清TNF-α、IL-6促炎因子含量变化、各类症状（包括创面分泌物、肉芽形态、红肿程度）评分、腐肉脱落及创面愈合时间均低于两个对照组（P＜0.05）；治疗后观察组IL-10抗炎因子含量变化、创面缩小率及临床疗效均高于两组对照组（P＜0.05）。但发现不管是观察组还是对照组，第2疗程和第3疗程疼痛评分均高于其它疗程（P＜0.05），查阅相关文献，认为术后5～7天是肉芽组织生长时期，亦是水肿时期，炎症介质高峰期，再加上大便的摩擦，肛门括约肌的收缩，刺激痛点，使痛感增高［32］。以上数据均提示祛毒生肌膏纱条比凡士林纱条更能加速创面的愈合，缩减痊愈的时间；且祛毒生肌膏纱条联合TDP照射比单一使用该纱条有更好的临床疗效。但受到研究条件的限制，其作用机制仍需进一步的研究证实。

综上所述，祛毒生肌膏纱条联合TDP照射能够加速肛瘘术后创面的愈合，临床上值得广泛推广。