热敏灸联合加味身痛逐瘀汤对椎体成形术后腰椎功能及腰痛的疗效观察

★ 蒋静 吴炳林 肖伟平 鲍杰伟 王顺谱 邱全河（.江西卫生职业学院 南昌 005； .江西中医药大学 南昌 0006；.江西中医药大学附属医院脊柱骨科 南昌 0006）

随着人口老龄化逐渐发展，老年群体因骨质疏松而导致的椎体压缩性骨折发生率也呈逐年递增趋势。经皮穿刺椎体成形术（PVP）是现代医学脊柱骨科治疗椎体骨质疏松压缩性骨折最常用的治疗手段，对比开放手术与保守治疗而言，其创伤小、疗程短，有利于患者早期下床活动，避免长期卧床引起的相关并发症，从而大大提高患者生活质量。PVP主要是在压缩椎体内注入聚乙烯类化学材料——骨水泥，从而达到稳定骨折、恢复椎体力学强度、缓解疼痛的效果［1］。当然此微创手术也存在一定的并发症，腰背部疼痛则是PVP最常见的并发症之一，引起残留疼痛的原因有很多，包括穿刺创伤、骨水泥材料化学反应、腰旁肌肉的劳损代偿，等等，影响手术的最终效果及患者术后的康复。本研究选取120例椎体成形术后残留腰背部疼痛症状患者进行临床治疗对比观察，现将观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月—2020年8月于江西中医药大学附属医院脊柱骨科住院的骨质疏松伴病理性骨折患者120例，采用随机对照法，随机分为联合治疗组、身痛逐瘀汤组、热敏灸组及空白组，每组各30例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《脊柱外科学》拟定：（1）有明确的外伤史；（2）骨折处压痛及叩击痛明显；（3）胸腰部活动受限；（4）单纯胸腰椎椎体骨折，无双下肢神经症状；（5）明确诊断为骨质疏松(骨密度检査T≤-2.5)；（6）X线片显示胸10-腰5椎体楔形变，CT示椎体后缘完整，MRI提示为新鲜骨折。

1.2.2 中医诊断标准参考2007版《中医内科学》腰痛一章，中医辨证为气滞血瘀型。临床症状：腰部刺痛明显、疼痛拒按，疼痛部位固定不移，夜间更甚；严重者出现局部皮肤肿胀青紫，肌肤甲错，舌质紫暗，舌脉络紫黑、迂曲；脉象涩或弦。

1.3 纳入标准①患者年龄60～100岁。②诊断为胸腰段（T10-L5）骨质疏松性椎体骨折，且无脊髓及神经根症状，符合PVP手术指征且成功施行经皮穿刺椎体成形术，术后第1天佩戴腰围下地行走。③术前知情同意参加本课题研究，依从性较佳(完全配合完成各项评分及治疗)。④骨折前无明显腰痛等病史，骨折后未予任何止痛药物。⑤腰背部无皮肤破溃、流脓、炎症、坏死，手术切口愈合良好。⑥无术后双下肢肌力减退、麻木等不良事件。

1.4 排除标准①合并腰椎间盘突出症、腰椎不稳、梨状肌综合征、腰椎肿瘤等疾病而影响疼痛评定者。②影像学检查提示脊柱结核、脊柱肿瘤、椎管占位等。③受伤后出现会阴部麻木或下肢肌力减退或瘫痪。④局部皮肤情况较差，如出血、感染、水泡、溃破、脓疡等。⑤先天性疾病、自身免疫性疾病、精神疾患者。⑥不接受热敏灸治疗或对中药过敏者。⑦不能按规定完成口服中药+热敏灸治疗者。⑧依从性差,不积极配合治疗或主动退出临床研究者。⑨未完成本研究所需的随访者。⑩术后出现呕吐、双下肢神经症状等不良反应者。

1.5 剔除及脱落标准①对医师治疗方案不信任，想临时退出者。②观察过程中影响本研究方案实施，并对研究数据采集及研究结果有影响者。③住院期间不能严格执行医嘱及出院后不能遵嘱康复者。④病历及信息资料有残缺，不能及时随访复查者。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗四组均针对病椎实施PVP。术后常规予以护胃（0.9 %氯化钠配泮托拉唑钠注射液静滴）、营养心肌（0.9 %氯化钠配注射用复合辅酶100 IU静滴）等。

1.6.2 对照组（共3组）（1）热敏灸组：患者取俯卧位，采用本院自制热敏灸艾条（赣药制字Z20090358），分别选取委中、大肠俞、肾俞、命门4个穴位进行灸疗。治疗过程中密切询问患者灸感，注意避免烫伤，以患者满意有效为宜。保证足灸足量，1次/2d，每次以每个穴位灸完 1 根艾条为治疗量，治疗过程持续2周，一共灸疗7次。（2）身痛逐瘀汤组：选取本院院内中药颗粒制剂（江西百神），1剂/d，开水冲服，早晚各1次。治疗过程持续2周，共14剂。方药组成：桃仁15 g，红花12 g，当归15 g，牛膝12 g，川芎9 g，五灵脂9 g，没药9 g，地龙9 g，香附6 g，秦艽6 g，羌活6 g，黄芪20 g，续断9 g，杜仲9 g，骨碎补12 g，甘草6 g。（3）空白组：除基础治疗外，不采取任何辅助治疗措施。

1.6.3 观察组（联合治疗组）热敏灸+加味身痛逐瘀汤。具体操作方法及治疗过程与上述对照组中的热敏灸组和身痛逐瘀汤组一致。

1.7 观测指标VAS评分、JOA评分、中医辨证评分以及血清中促炎因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、碱性磷酸酶（ALP）等。

1.7.1 疼痛VAS评分在一段长为10 cm的尺子上，从0到10，依次是没有痛感、轻微痛感直到最后无法忍受的疼痛。

1.7.2 腰椎JOA评分JOA评分越高，说明腰椎功能越好，疾病症状越轻。反之，分数越低，腰椎功能越差，症状相对更加严重。JOA评分总分29分，0分为最低得分。

1.7.3 中医证候评分中医证候积分表主要包括3个方面：有无刺痛、舌象、脉象，分别于术前及术后1 d、术后3 d、术后7 d、术后2周给予中医证候评分，分别记录，通过SPSS 25.0统计软件对四组组内、组间中医证候积分进行比较。

1.7.4 TNF-α、IL-6、ALP测定目前实验研究表明，IL- 6、TNF-α等炎症细胞因子在术后疼痛中起着重要的作用，ALP在骨质疏松症患者中与疼痛呈相关性。各组病人分别于术前1 d及治疗2周时空腹抽取外周静脉血，采用酶联免疫吸附法试剂盒测定血清中TNF-α、IL-6及ALP的表达水平。

1.8 统计学方法采用SPSS 25.0软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用析因设计的方差分析。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料统计2019年1月—2020年8月江西中医药大学附属医院脊柱骨科住院部骨质疏松伴病理性骨折患者120例，两组人口学资料及临床特征具有均衡性（P＞0.05），见表1。

表1 四组人口学资料及临床特征（n=30）

2.2 患者退出、脱落情况观察期间共有2例患者退出、1例患者脱落。其中身痛逐瘀汤组有2例患者口服中药汤剂后出现呕吐及胃部灼烧不适感，征求患者意见退出对照组；联合治疗组有1例患者因信息不完善未能完成术后14天随访，病例脱落。

2.3 四组治疗前后VAS评分比较见表2。

表2 四组治疗前后VAS评分比较（） 分

表2 四组治疗前后VAS评分比较（） 分

注：治疗前VAS评分组间比较，*P＞0.05；术后第1天VAS评分组间比较，＃P＞0.05；术后3天、7天、14天同时间段各组间VAS评分比较，热敏灸组较身痛逐瘀汤组缓解疼痛效果稍好，但差异无统计学意义（P＞0.05）；联合治疗组较3个对照组缓解疼痛效果明显且疗效明确，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组本组内比较（α），P＞0.05；身痛逐瘀汤组本组内比较（β），P＜0.05；热敏灸组本组内比较（μ），P＜0.05；空白组本组内比较（π），P＞0.05。

组别 n 术前 术后第1天 术后第3天 术后第7天 术后第14天联合治疗组 29 7.13±0.82* 3.80±0.81＃ 1.17±0.53 0.03±0.18α 0.03±0.18α身痛逐瘀汤组 28 6.93±1.05* 3.20±0.89＃ 2.10±0.71β 1.23±0.56β 0.50±0.51β热敏灸组 30 7.10±1.03* 2.87±0.73＃ 1.93±0.52μ 1.10±0.48μ 0.43±0.50μ空白组 30 6.83±1.12* 2.97±0.72＃ 2.30±0.60π 2.03±0.67π 1.07±0.52π

2.4 四组治疗前后JOA评分比较见表3。

表3 四组治疗前后JOA评分比较（） 分

表3 四组治疗前后JOA评分比较（） 分

注：PVP术前各组间JOA评分比较，*P＞0.05；术后7 d、14 d各组同时间段JOA评分比较，术后第7天患者腰椎功能均较本组术前（*）明显恢复（P＜0.05）；术后14 d联合治疗组（α）的腰椎功能恢复情况好于3个对照组（β、μ、π）（P＜0.05）；身痛逐瘀汤组（β）的腰椎功能恢复情况与热敏灸治疗组（μ）比较，差异无统计学意义；空白组本组内比较（π），P＞0.05。

组别 n 术前 术后第7天 术后第14天联合治疗组 29 10.27±1.31* 24.00±1.11α 26.13±0.97α身痛逐瘀汤组 28 11.67±1.42* 19.77±0.86β 21.60±1.07β热敏灸组 30 11.66±1.39* 19.63±0.85μ 21.63±1.03μ空白组 30 12.77±1.63* 18.13±0.82π 19.63±0.99π

2.5 四组治疗前后中医证候评分比较见表4。

表4 四组治疗前后中医证候评分比较（） 分

表4 四组治疗前后中医证候评分比较（） 分

注：PVP术前及术后第1天中医证候积分各组间比较，*P＞0.05、＃P＞0.05；术后3 d、7 d、14 d各组内（α、β、μ、π）同时间段中医证候评分比较，疼痛症状较术前明显缓解，*P＜0.05；术后14 d，采用中医特色治疗的三个组（α、β、μ）对PVP术后残余腰痛均具有显著临床疗效，身痛逐瘀汤组（β）较热敏灸组（μ）在缓解疼痛方面更具疗效（P＜0.05）；联合治疗组（α）较身痛逐瘀汤组（β）、热敏灸组（μ）优势更显著（P=0.00＜0.05）；空白组本组内比较（π），P＞0.05。

组别 n 术前 术后第1天 术后第3天 术后第7天 术后第14天联合治疗组 29 6.90±0.55* 4.17±0.53＃ 1.37±0.49α 0.17±0.38α 0.10±0.31α身痛逐瘀汤组 28 6.57±0.57* 4.17±0.70＃ 2.10±0.40β 1.07±0.25β 0.33±0.48β热敏灸组 30 6.50±0.63* 4.00±0.53＃ 2.50±0.51μ 1.53±0.51μ 0.67±0.55μ空白组 30 6.27±0.74* 3.93±0.78＃ 2.83±0.59π 2.40±0.56π 1.50±0.63π

2.6 四组治疗前后IL-6、TNF-α、ALP比较见表5。

表5 四组治疗前后IL-6、TNF-α、ALP比较（）

表5 四组治疗前后IL-6、TNF-α、ALP比较（）

注：术前各组间IL-6比较，*P＞0.05，术后14 d各组间（α、β、μ、π）IL-6比较，＃P＜0.05；术前各组间TNF-α比较，*P＞0.05，术后14 d各组间（α、β、μ、π）TNF-α比较，＃P＜0.05；术前各组间ALP比较，*P＞0.05，术后14 d各组间（α、β、μ、π）ALP比较，＃P＜0.05。

IL－6（pg/mL） TNF－α（pg/mL） ALP（U/L）术前 术后第14天 术前 术后第14天 术前 术后第14天联合治疗组α 29 15.03±2.79* 3.40±1.22＃ 34.30±8.13* 9.23±5.55＃ 79.53±11.15* 192.40±6.70＃身痛逐瘀汤组β 28 14.40±3.39* 7.40±2.19＃ 29.53±8.67* 13.70±2.87＃ 80.40±12.45* 191.93±8.55＃热敏灸组μ 30 14.77±3.52* 7.30±2.55＃ 29.67±6.67* 14.26±4.66＃ 81.63±9.06* 140.53±11.92＃空白组π 30 13.47±3.88* 9.37±3.11＃ 28.03±7.28* 18.76±5.10＃ 81.86±13.24* 127.27±6.53＃组别 n

3 讨论

骨质疏松引起的压缩性骨折通常出现于老年患者，中医学并无其相关文史资料论证和记载，但依据症状可将其归类于“骨痿”“骨痹”“腰痛”等范畴，辨证多为肝肾亏虚、气滞血瘀，治疗当以补益肝肾、活血化瘀为主［2］。江西中医药大学附属医院是热敏灸的发源地，自陈日新教授提出热敏灸观点后，目前采用热敏灸方法治疗骨质疏松的研究也越来越多，利用该疾病处在敏化状态的相关腧穴予以艾热刺激，从而达到局部表面或循经传导扩散热感（扩热、透热、散热等）及灸感（酸、麻、压、胀、痛等）［3］。“灸之要，气至而有效”。陈日新等也阐述了处于亚健康或病理状态下，艾热易激发处于敏化状态的腧穴而使患者得气灸感，将热敏灸感量化也更能体现其科学性、合理性［4］。《仙传外科集验方》言“肾实则骨有生气”。腰为肾之府，利用腧穴热敏化原理灸其委中、大肠俞、肾俞、命门等穴位，对处于敏化状态的穴位进行透热、扩热、散热，可以达到补益肝肾的效果，从而温养肾府治其本，以促进PVP术后腰椎功能及活动能力的恢复。吴锦绿等［5］在利用热敏灸治疗血瘀型腰痛的临床研究中也曾分析其可行性，通过刺激局部敏化状态的穴位来发挥艾灸疏经通络、活血化瘀止痛的作用。《神灸经纶》述：“灸者，温暖经络，宜通气血，使逆着得顺，滞者得行。”热敏灸是近年来运用较多且继承中医特色，理论体系及操作流程相当成熟的中医治疗手段。从现代医学角度来看，热敏灸不仅可以促进局部血液循环，放松局部肌肉、韧带等组织，而且可以提高人体机体免疫力，提升人体机能。

近年来大量现代医学文献也阐明了PVP术后残余腰痛的主要原因，就是骨水泥在椎体里的弥散情况和术前骨折、术中穿刺的瘀血［6］。其产生疼痛的机理：术前椎体压缩性骨折及术中穿刺对局部软组织（包括肌肉和相关的小血管）的破坏而引起的出血。微创手术相对于开放手术而言，最大的缺陷就是无法彻底清除体内瘀血及相应地进行止血，术后血液无法正常排出，聚集于体内而形成瘀血，瘀血刺激机体产生一系列炎性物质（如白介素、肿瘤坏死因子、碱性磷酸酶等），炎性物质堆积达到一定浓度时激活伤害性感受器，从而产生疼痛［7］。中医学认为不通则痛，针对瘀血阻闭经络所致的身痛证，身痛逐瘀汤具有良好的临床疗效。该方出自于清代名医王清任的《医林改错》［8］，在骨伤科也一直被供为圣方，具有活血化瘀、通络止痛之功。方中秦艽、羌活祛风止痛；当归活血补血、濡养经脉；五灵脂、红花、桃仁、川芎、没药活血化瘀、通络止痛；地龙通经活络；香附行气止痛；牛膝活血通经、补益肝肾、强壮筋骨；杜仲、续断、骨碎补活血续筋、补肾强骨；黄芪补益中气；甘草调和诸药，缓急止痛，全方共奏活血化瘀、通络止痛、补益肝肾之功［9］。现代药理学研究表明，加味身痛逐瘀汤具有抗炎镇痛作用，应用于骨质疏松伴病理性骨折患者，可以有效缩短骨折愈合时间，减轻体内炎症反应程度，减轻患者中医临床证候积分，促进骨折部位骨组织细胞增殖和分化，降低术后并发症发生率。

本研究结果分析比较显示，单独服用加味身痛逐瘀汤和单独使用热敏灸治疗患者的VAS评分及白介素、肿瘤坏死因子的数值指标都稍有降低，说明其在一定程度上均可以改善患者疼痛症状。通过联合治疗组数据分析发现，加味身痛逐瘀汤联合热敏灸能更好地改善PVP术后残余腰部疼痛症状（P＜0.05）。老年性患者胸腰椎压缩性骨折追溯其疾病根源，最大的问题还是骨质疏松，骨质疏松不但容易引起胸腰椎及四肢骨折，而且在临床上患者也常表现为骨性疼痛。ALP是成骨细胞分化重要的一种外酶，也是成骨细胞活化的重要标志之一。对比ALP治疗前后各组间值，可发现加味身痛逐瘀汤在骨代谢方面具有一定的临床意义，动物实验研究也证明加味身痛逐瘀汤可能通过降低骨质疏松模型大鼠血清 BGP 和 PINP 含量，在一定程度上调节骨代谢，纠正骨退行性改变，实现治疗骨质疏松的目的［10］。此外，现代药理研究表明,方中骨碎补能提高ALP活性, 抑制破骨细胞骨吸收,促进成骨细胞增殖,利于骨盐和骨钙化的形成，增加骨密度。杜仲、续断［11］等能够调控骨生长因子,提高骨磷、骨钙、骨胶原含量，通过增加骨密度进而改善骨生物力学性能，利于骨折愈合［12］。无论是热敏灸的俞穴热敏化灸疗，还是加味身痛逐瘀汤的功效，都在很大程度上改善了患者术后疼痛症状，两者各有独特的优势及中医特色。通过上述统计数据，可以明显发现，联合治疗组术后14天的 VAS 评分、JOA评分、中医证候积分及炎性因子数值指标等改善程度均明显优于3个对照组（P＜0.05），说明热敏灸联合加味身痛逐瘀汤对于治疗PVP术后残余腰痛及腰椎功能的恢复疗效显著，具有临床可行性及推广价值。

综上所述，热敏灸联合加味身痛逐瘀汤对于治疗PVP术后残余腰痛及腰椎功能的恢复效果显著，可明显缓解疼痛，恢复腰椎功能，从而明显改善患者术后预后，具有较高的临床运用价值。