宫内节育器异位分析

解红敏，谢岚

北京市仁和医院妇产科，北京102600

宫内节育器（intrauterine device，IUD），又可称作节育环，是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，为我国生育期妇女的主要避孕措施，可对非计划内怀孕进行有效防止，将其从体内取出后并不会对其生育能力产生影响，达育龄妇女采用措施中的40%左右[1]。就其避孕原理来看，IUD可引发机体产生炎性反应，进而影响受精卵的着床，最终实现避孕目的。现阶段临床上使用频次较高的宫内避孕器类型较多，如T型环、圆宫环以及爱母环等。只有在较为特殊的情况下，宫内节育器可出现异位现象。IUD异位是指IUD部分或完全嵌入肌层，或异位与腹腔或阔韧带者。相关文献报道[2]其IUD异位的发生率约为0.3%～2.6%，是放置IUD严重的并发症之一，虽然发病率低，但可引起患者带器妊娠、腰骶部酸痛、腹痛以及出血等，如异位于腹腔，可伤及肠管、膀胱等组织并造成粘连，在提升患者精神压力的同时，影响患者的生活质量，严重者可出现脏器破裂，进而危急患者的生命，故应采取有效措施进行积极干预。一旦造成周围脏器的损伤，需要多种腔镜联合取出，有些甚至需要开腹取出，并要联合多科室手术，手术难度、手术风险及治疗费用都相应增加。该文报道1例IUD异位至直肠的诊疗、1例IUD异位至乙状结肠的诊疗及1例IUD异位至膀胱的诊疗，通过回顾分析，探讨宫内节育器异位的诊断、处理及预防措施，以期提高临床医生对IUD异位的认识。

1 一般资料

病例1，患者，女，35岁，因“放置宫内节育器18个月，发现宫内节育器异位2个月”于2015年5月28日入院。患者入院前18个月于当地医院放置宫内节育器（爱母环）。术后1个月复查宫内节育器位置正常，未定期随访。入院前2个月因间断下腹痛就诊当地医院，超声提示宫内节育器异位。入院前7 d该院行盆腔CT平扫提示宫内节育器，肌层嵌顿并穿出子宫（右侧先端似入直肠内）。见图1。

图1 病例1盆腔CT影像所见Figure 1 Case 1 pelvic CT imaging findings

患者无阴道排气、排便。既往2009年因“输卵管妊娠”于行腹腔镜下患侧输卵管开窗取胚术。平素月经规律，7～8/30 d，末次月经：2015年5月13日。孕4产1：2007年、2010年分别行人工流产1次。2013年4月14日自然分娩，哺乳12个月。分娩后7个月放置宫内节育器至今。妇科查体未及异常。入院诊断：宫内节育器异位；不良孕史。行结肠镜示：距肛缘约20 cm处见金属丝穿透肠管壁。行宫腹腔镜联合探查术。宫腔镜见：宫腔形态正常，双侧输卵管开口可见，宫腔内可见“V”形金属节育器，右侧臂部分穿透子宫肌层，左侧臂部分嵌顿于左侧输卵管开口处，见不到末端。腹腔镜下见：子宫后壁近宫底处与直肠前壁呈条索状粘连，粘连处可触及质硬条索。分离粘连，见IUD一侧臂，钳夹，将IUD自子宫及直肠肠管内完整取出，取出后见节育器穿出处的子宫后壁、直肠处表面少量渗血。探查直肠，见直肠前壁距腹膜反折10 cm处有直径0.2 cm破损穿孔，穿孔周边呈憩室样改变，基底部直径1 cm，无肠内容物溢出，用HEM-O-LOK闭合穿孔。术后给予患者禁食水、肠外营养支持、抗感染等治疗。术后5 d开始逐渐进食，术后患者恢复好，术后15 d顺利出院。术后随访3年，患者使用安全套避孕，未出现腹痛等任何不适。

病例2,患者，女，48岁，因“放环26年，绝经2年，发现宫内环异位2 d”于2015年6月8日入院。患者入院前26年放置“T”型宫内节育器，放置后未定期随访。于入院前2 d拟取环行超声提示宫内节育器异位。平素月经规律，7/30 d，末次月经：2013年5月，自然绝经。孕2产2。末次分娩后哺乳12个月，于末次分娩后3个月放置宫内节育器至今。妇科查体左侧附件区有轻压痛，余未及异常。超声提示：宫内节育器异位（不除外穿孔并部分位于左卵巢内）。盆腔CT提示：宫腔内“V”型节育器，其远端分别穿出浆膜，其右侧远端似位于小肠肠管内，左侧远端与左侧卵巢关系密切。见图2。

图2 病例2盆腔CT影像所见Figure 2 Case 2 pelvic CT image findings

入院诊断：宫内节育器异位；绝经。行结肠镜提示：直肠距肛门15 cm处可见一黏膜隆起型病变，不规则，边缘可见棕色异物附着，其下段可见黏膜粗糙。肠腔内无血迹。行宫腹腔镜联合探查术。术中宫腔镜见：宫腔形态正常，双侧输卵管开口可见，宫腔内可见部分“V”形金属节育器末端，两侧臂均嵌顿于子宫肌层，不可见。腹腔镜下见：子宫略小，子宫后壁与乙状结肠致密粘连，左侧卵巢、输卵管蜷曲与粘连周围。分离粘连，见乙状结肠浆膜破损，直径约2 cm，见节育器一侧壁穿透子宫后壁肌层达到并穿过乙状直肠与直肠交界处。腹腔镜下小弯钳钳夹可见的节育器部分，自子宫后壁穿孔处取出节育器，完整。子宫穿孔处渗血，电凝止血。术中行乙状结肠镜检查，穿孔未达乙状结肠黏膜层，行乙状结肠修补术。术后给予患者禁食水、抗感染等治疗。术后3 d开始逐渐进食，术后患者恢复好，术后7 d顺利出院。术后随访3年，患者未出现腹痛等任何不适。

病例3,患者，女，30岁，主因“间断下腹痛半年，取器失败1 d”于2018年9月17日入院。患者入院前半年于当地医院行人工流产同时放置IUD，置器后未定期随访，间断下腹痛至今，偶有排尿尿不尽感，无尿痛、尿频、尿急及肉眼血尿。入院前1 d于当地医院行IUD取出术，术中因腹痛难忍停止手术，未取出IUD，就诊该院。超声提示：子宫前壁可见节育器回声，似“V”形，其中一臂部分达膀胱壁内。患者月经规律，5～7/28～30 d，末次月经：2018年9月6日。孕4产2,2次剖宫产史，末次剖宫产：2015年；2次人工流产史，末次流产：2018年3月，并同时放置IUD。妇科查体未及异常。入院诊断：宫内节育器异位；外院取器失败；瘢痕子宫（剖宫产术后）。入院后查盆腔CT提示：宫内节育器嵌顿，左侧臂突破浆膜层至膀胱内。见图3。

图3 病例3盆腔CT影像所见Figure 3 Case 3 pelvic CT image findings

行宫腔镜联合腹腔镜及膀胱镜探查术。宫腔镜下见：宫腔形态基本正常，双侧输卵管开口可见；宫腔前壁可见部分“V”形节育器，其两侧臂完全嵌顿于子宫肌层，宫腔下段右后壁见一直径约0.3 cm破裂口，无活动性出血。膀胱镜下见：膀胱后壁局部炎性改变，可见异物已穿透膀胱内壁，镜下可见长约3 mm的金属异物，周围组织无活动性出血，双侧输尿管喷尿清亮。腹腔镜下见：子宫正常大小，子宫前壁与膀胱后壁粘连，子宫后壁近骶韧带处可见直径0.3 cm破裂口，可见少量渗血。于宫腔镜、膀胱镜监视下，腹腔镜下分离子宫前壁与膀胱后壁粘连，见IUD金属部分，钳夹，完整取出节育器。取出后宫腔镜检查见节育器两侧臂嵌顿处肌壁可见孔状压迫结构，无出血。膀胱镜下见膀胱内无出血，节育器嵌顿处肌壁可见孔状压迫结构。术后给予抗感染、对症治疗。术后1 d患者腹痛逐渐好转，术后3 d无明显腹痛，术后2周拔除尿管，患者恢复好，排尿正常。术后随访5个月，患者使用安全套避孕，未出现腹痛、排尿异常等任何不适。

2 讨论

2.1 IUD异位的原因

IUD异位的发生机制还不是很清楚，相关因素有：①医务人员技术操作不当。在放置IUD手术时，若施术人员操作不慎或技术不熟练，术前不能对子宫位置等进行全面了解，再加上动作粗暴等因素，极易造成子宫壁损伤或子宫穿孔，直接把IUD放置到子宫外部，引发IUD异位，严重情况下甚至引发患者周围脏器出现损伤，造成严重后果。②置器手术开展时，IUD型号的选择不当同样可引发不良事件。IUD型号的选择相当关键，节育器过大，压迫子宫使之收缩加强，逐渐嵌入肌层，甚至部分可移出子宫外；若型号过小，可导致IUD下移，提升患者子宫下部的压力。③IUD形态特征。在机械性损伤的引发因素中，IUD形态以及其可塑特性具有决定性因素，爱母环作为开放式节育环，具备抗排斥特征，加之硬度大，极易促使子宫肌层因机械压力的强化而出血、移位；T形IUD下移、变形、宽大的横臂嵌入狭窄的子宫下段，或纵臂下端穿透宫颈管。④环形IUD接头处脱结或质量不佳断裂，断端锐利部分容易嵌入肌层。⑤固定式IUD放置不当，也容易造成IUD异位。⑥子宫畸形，宫颈过紧和绝经后子宫萎缩可致IUD变形，容易损伤或嵌入宫壁。⑦哺乳期、子宫有瘢痕史的，容易术时穿孔造成IUD异位。⑧带器时间。若IUD在体内放置时间过长，材料发生变化，如塑料老化等。就其最佳使用年限而言，铜IUD为5年，若长时间不取出至使用年限超出但少于10年，极易因此引发嵌顿，若超出10年，则可引发移位等多种不良并发症状[2]。由该文1例患者的病历资料可知，其TCu IUD共计放置26年，严重超出了其规定年限，具有较高的风险系数。除此之外，IUD的放置时机、子宫的自然收缩、膀胱收缩、内脏蠕动和腹腔液的流动等可能也参与了IUD的异位，而置器后随访的规律性决定了IUD异位发现的早晚[3]。该报道中病例1患者于自然分娩后7个月、哺乳期放置宫内节育器，病例2于阴道分娩后3个月、哺乳期内放置宫内节育器，分析IUD异位原因可能：哺乳期子宫较小，且产后及哺乳期子宫壁软，内膜退化、肌层组织薄弱，哺乳时婴儿的吸吮反射性地引起子宫收缩，易发生节育器异位。置器后1个月患者复查超声提示宫内节育器位置正常，置器后患者继续哺乳，未规律随访。有文献表明[4]哺乳期放置爱母型宫内节育器发生异位的危险性增大。该报道中病例3患者行人工流产术同时放置宫内节育器，分析原因可能：①由于手术时操作不慎或技术不熟练，造成子宫壁损伤或子宫穿孔，把IUD放置子宫外。②人工流产后子宫有创面，术后子宫收缩，导致节育器嵌入肌层或穿过肌壁进入膀胱。③患者2次剖宫产史，剖宫产术后再次手术盆腔粘连的发生率为35%左右[5]，患者剖宫产术后子宫前壁与膀胱粘连，膀胱有较强的伸缩性，当膀胱空虚时膀胱壁较厚，而膀胱充盈时膀胱壁厚仅2～3 mm，因此当膀胱充盈时，IUD由子宫前壁游离出子宫外逐渐侵入膀胱形成IUD膀胱异位[6-7]。病例3中患者置器后虽有腹痛但仍未随访。

2.2 IUD异位的分类

IUD异位分为3种：①部分异位：IUD部分嵌入肌层；②完全异位：IUD全部嵌入肌层；③子宫外异位：IUD已在子宫外，处在盆、腹腔中。

2.3 IUD异位的诊断

IUD异位的诊断应结合临床表现（如腹痛、腰部酸痛、阴道不规则出血等）。诊断IUD异位的技术包括超声，X线和CT检查。①超声检查。优点：可清楚地显示IUD与子宫的关系，了解IUD嵌顿的部位、深浅和范围，还可以了解到IUD是否断裂、残留等，此方法安全、准确性较高，经济，为首选检查方法。缺点：若IUD异位到腹腔，受肠道气体影响定位困难。②X线检查。优点：X线不能穿透含金属材料的IUD，可初步判断体内有无IUD及定位，并可判断IUD是否断裂、变形，常用于超声未发现IUD，可疑其异位腹腔时。缺点：不能显示软组织，不能明确IUD与子宫及其周围脏器的关系。③盆腔CT优点。能清晰地显示软组织，可了解IUD的位置、形态，与子宫及其周围软组织的关系，评估IUD穿孔异位或相关并发症，如肠管损伤、盆腔脓肿等。缺点：费用较高。④宫腔镜检查。优点：可直接观察宫腔的形态、内膜情况，并可观察到IUD在宫腔内的形态、位置，IUD是否嵌入子宫壁及嵌入的位置，可直视或配合超声监测取出IUD，做到诊疗一体化。缺点：为侵入性操作，且不能发现完全嵌入子宫肌层和异位与子宫外的IUD。⑤腹腔镜。可以了解盆腹腔情况，确定IUD在盆腹腔的位置、形态，了解盆腹腔脏器的受损程度，并可同时将IUD取出。缺点：为侵入性操作，费用较高，无法了解IUD嵌入宫内的部分。⑥膀胱镜及肠镜。当可疑节育器异位至膀胱或肠管时使用。检查的方法各有优缺点，术前充分判断IUD异位的部位、IUD与周围脏器的关系，根据病情，可单独使用或联合使用。该报道中病例1患者超声提示IUD异位至肌层内，行盆腔CT提示宫内节育器，肌层嵌顿并穿出子宫（右侧先端似入直肠内），行肠镜提示宫内节育器穿透至直肠，明确诊断，行宫腹腔镜联合手术取出节育器，并行肠管修补。该报道中病例3患者超声提示IUD一臂部分达膀胱壁内；行盆腔CT提示宫内节育器嵌顿，左侧臂突破浆膜层至膀胱内。术中行膀胱镜，见IUD已穿透膀胱内壁，镜下可见长约3 mm的金属异物，明确诊断，行宫腔镜联合腹腔镜及膀胱镜手术取出节育器，同时检查相关脏器情况[8-9]。

2.4 IUD异位的取出方法

IUD异位一经诊断，即使对于无症状的患者，也主张积极手术取出。术前根据影像学的检查，充分评估IUD异位的位置及同周围脏器的关系后决定手术方法。①经阴道取出。主要通过医师的经验，使用取环器或取环钩取出，对于IUD少部分嵌入肌层者成功率较高，对于大部分嵌入肌层的IUD不能松动者，不宜经阴道取出。术中有可能出现取器失败、IUD部分残留可能，甚至有可能造成IUD嵌顿加深，造成二次损伤可能。②腔镜下取出。随着腔镜技术的逐渐成熟，腔镜微创技术在异位IUD取出方面优势逐渐展露，具有直观、创伤小、出血少、诊疗一起完成等特点。特别是对于IUD异位至子宫外者，采用宫腹腔镜联合或宫腹腔镜联合膀胱镜、肠镜等手术方式，不但可顺利解决IUD异位取出的问题，还可以同时对有周围脏器损伤者进行手术治疗。③开腹手术。对于腔镜手术取器失败或IUD异位损伤周围脏器需要开腹修补者，可行开腹手术[10-12]。

2.5 IUD异位的防治

①提高手术人员业务水平：强化节育知识的学习与培训，推动计划生育操作人员专业素养的综合提升。在进行手术操作前，务必做好妇科以及内科的各项检查工作，以便对子宫的形态、大小、位置等进行全面了解。若不能够准确判别子宫位置，应请示上级医生，绝不盲目放置。

②选择合适的IUD：在进行手术前，务必告知患者IUD的类型、安全使用期限、型号以及注意事项等信息，其中，一般金属环多为20年，T型环至多10年；就其类型来看，T型节育环极易穿入子宫肌壁，爱母环则可与宫腔形态相适宜，兼具良好的柔韧性，不易导致移位；V型环因其使用材质为记忆合金，不易在体内发生变形，但是其硬度较大。基于此，在综合患者个体因素之后应选择适宜的IUD。

③把握放置时机：放置时机的选择可在IUD异位的防治中发挥关键性作用，除此之外，女性一旦绝经后应立即取出IUD，否则极易因子宫萎缩而产生异位。

④加强随访工作：受器材老化等因素的限制，宫内IUD需定期更换，故科室医护人员应做好随访工作，叮嘱其定期到医院复查[13-16]。

综上所述，IUD异位发生率很低，IUD异位易造成粘连，可引起腹痛、腰骶部酸痛、阴道不规则出血等，嵌入临近器官如直肠、膀胱等造成相应的脏器损伤，减少IUD发生重在预防，如提高操作技术，掌握放置IUD适应证，严格按照手术规范操作，术前术后要对患者进行IUD知识宣教及随访追踪，一旦发现IUD异位，积极行X线或CT检查，必要时行腔镜检查，了解有无周围脏器的损伤。确诊IUD异位后，结合IUD的形态、异位的不同部位及情况，结合患者的自身情况，选择合适的方法取出异位的IUD。