单孔胸腔镜肺叶切除术治疗老年患者非小细胞肺癌的效果观察

(内江市第一人民医院胸心外科，四川 内江 641000)

肺癌是发病率及致死率极高的恶性肿瘤，其中85%为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)[1]。2018年我国约有77.4万新增肺癌病例，约69万人死于肺癌[2]。由于近几年低剂量胸部CT体检的普及，表现为肺磨玻璃影、肺磨玻璃结节影的早期肺癌检出率大大提升。随着人口老龄化，老年患病人群比例逐渐增加，肺癌中位发病年龄达71岁[3]。由于老年患者体质虚弱、肺功能差，行肺叶切除术后并发症较多，且存在约4.8%的早期病死率[4-6]。随着微创技术的发展，临床逐渐开始使用更加微创的单孔胸腔镜取代多孔胸腔镜，并取得了一定的效果[7]。本研究通过对比三孔胸腔镜入路与单孔胸腔镜入路肺叶切除术治疗70岁及以上NSCLC患者的临床疗效，以探讨单孔胸腔镜入路能否为老年患者带来更好的手术结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年6月至2020年6月于我院接受胸腔镜肺叶切除术的92例70岁及以上的NSCLC患者为研究对象，根据手术方式将其分为单孔组及三孔组。三孔组中有3例患者为术中单孔操作困难由单孔改为三孔胸腔镜肺叶切除术，最终52例患者行单孔胸腔镜肺叶切除术(单孔组)，40例患者行三孔胸腔镜肺叶切除术(三孔组)。2组患者年龄、性别、吸烟史、临床分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：①术前未进行化疗、靶向治疗、免疫治疗，且肿瘤分期为Ⅰ、Ⅱ期[8]；②入院后行胸腔镜肺叶切除+系统性淋巴结清扫。排除标准：①肿瘤侵及主支气管；②其他器官肿瘤肺部转移、小细胞肺癌或神经内分泌肿瘤；③手术过程中转开放式手术或行非计划二次手术；④最大肿瘤直径>3 cm；⑤术后失访。本研究经我院伦理委员会批准。

表1 患者临床资料

1.2 方法

手术均采用双腔气管插管、健侧卧位、手术侧肺萎陷的方式。单孔组：于患侧腋前线第4或第5肋间作3～5 cm的手术切口，作为手术操作孔及观察孔。三孔组：主操作孔位于腋前线与腋中线之间第3、第4或第5肋间(根据肿瘤位置决定)，手术切口3～5 cm，观察孔位于腋前线第7肋间，副操作孔位于腋后线第9肋间。术中探查病变具体位置后，行肺叶切除术，分别解剖肺叶动脉、静脉、支气管，根据术中具体情况使用腔镜切割缝合器、丝线、动脉夹分别处理，手术流程根据术中具体情况决定。

1.3 观察指标

对比2组患者围术期相关指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后3 d总引流量、术后胸引管留置时间、术后ICU监护时间、住院时间。应用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分评估2组患者术后12 h、24 h、48 h疼痛情况，分值为0～10分，分数越高表示疼痛越剧烈。对比2组患者术后1个月内并发症发生率(心脏骤停、心肌梗死、房颤、胸腔积液、肺部感染、支气管胸膜瘘、长时间漏气、肺不张、皮下气肿、再次入ICU发生比例)、早期病死率、总存活率及无事件生存率，其中早期死亡定义为术后1个月内或出院前死亡。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 围术期相关指标比较

单孔组术中出血量、术后3 d总引流量、术后胸引管留置时间、住院时间少/短于三孔组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而手术时间、术后ICU监护时间、淋巴结清扫数目方面，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 围术期相关指标比较

2.2 术后疼痛指标比较

2组患者术后12 h、24 h、48 h疼痛程度逐渐减轻，VAS评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。单孔组术后12 h、24 h、48 h的VAS评分均低于三孔组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 术后VAS评分比较(分)

2.3 术后并发症比较

92例患者中69例患者顺利康复出院，其余23例患者则需要在出院前进行短暂的肺功能锻炼、促进肺复张等康复训练。2组患者均未出现心脏骤停及支气管胸膜瘘，术后2组心肌梗死、房颤、长时间漏气、中量及以上胸腔积液、肺不张、肺部感染、皮下气肿、再入ICU等并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 术后并发症比较[例(%)]

2.4 生存随访

92例患者中共82例完成随访，随访时间为4～48个月，随访期间有23例患者死亡，无早期死亡。单孔组总存活率、无事件生存率(78.26%、65.22%)与对照组(63.89%、52.78%)比较，差异均无统计学意义(χ2=2.034、0.714；P=0.154、0.398)，见图1、2。

图1 总存活率曲线

图2 无事件生存率曲线

3 讨论

单孔胸腔镜技术早期主要用于肺大疱的治疗、肺癌的楔形切除等，随后逐渐被应用于肺叶切除术，目前已有单孔胸腔镜应用于复杂肺手术的报道，如袖式切除[9]、肺血管重建[10]。本研究通过对比单孔胸腔镜与常规三孔胸腔镜应用于肺叶切除术治疗NSCLC的临床疗效，结果显示，与三孔组比较，单孔组患者在术后疼痛程度、术中出血量、术后3 d总引流量、术后胸引管留置时间、住院时间方面更具有优势。单孔组患者术后疼痛程度较轻，这可能与单孔胸腔镜技术减少了手术切口，术中对患者肋间神经与肌肉的破坏较少，术后胸壁疼痛明显减轻有关[11]。本研究中单孔组较三孔组术中出血量和术后3 d总引流量更少、术后胸引管留置时间更短，这可能是因为单孔组操作主要由主刀1人完成，且单孔胸腔镜镜头与操作者视觉在同一方向，操作与显示屏上视觉方向一致，；而三孔胸腔镜镜头与操作者的操作方向形成夹角，操作与显示屏存在视觉偏差，对于血管操作可能会增加出血的风险。由于术中出血量更少，术后疼痛程度更轻，患者有效咳嗽能力更强，术后更能配合康复锻炼，进而促进了肺复张及胸腔内气体、液体的引流，使脏层胸膜与壁层胸膜能更早贴合，避免了胸腔内残腔及胸腔积液的产生，因此单孔组术后引流量更少，亦能更早达到引流管拔除条件，加快了患者恢复，缩短了住院时间[12-14]。淋巴结清扫数目与术后复发率显著相关，而过去单孔胸腔镜对淋巴结的清扫程度受到质疑，本研究结果显示，单孔组与三孔组的淋巴结清扫数目比较并无统计学差异，说明单孔胸腔镜可达到与三孔胸腔镜一样的清扫程度。Lee等[15]研究表明，对于胸腔镜肺叶切除术，外科医生的经验积累及手术熟练程度对淋巴结充分清扫影响较大，这可能与最初的学习曲线有关。但也有研究表明，单孔胸腔镜手术较多孔胸腔镜手术在术后疼痛、术后引流管留置时间、住院时间等方面未见明显优势[16]。

本研究表明，老年NSCLC患者可以接受胸腔镜下肺叶切除术，且效果较好，因此年龄不应作为决定患者手术方式的最主要因素。尽管单孔胸腔镜较多孔或开胸手术更为困难，但本研究中单孔组没有发生术后早期死亡，后期随访2组患者的总存活率及无事件生存率亦无显著差异，证明对于70岁及以上的老年人群，单孔胸腔镜肺叶切除术也可以安全地开展，并可将并发症发生率控制在可接受范围内。因此，我们主张其他地市级医院可推行采用单孔胸腔镜肺叶切除术治疗老年肺癌患者。

然而本研究存在一定的局限性，在研究早期引入并开展了单孔胸腔镜技术，因此结果包括单孔胸腔镜学习曲线初期时数据，这可能对单孔组的结果产生不利影响；其次，本研究纳入临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的患者，对于可手术的ⅢA期患者是否同样具有优势还需进一步研究。