超声引导下星状神经节阻滞应用于头面部手术患者的效果观察

(1.本溪市中心医院麻醉科，辽宁 本溪 117000；2.佳木斯大学附属第一医院麻醉科，黑龙江 佳木斯 154000)

星状神经节又称颈胸交感神经节，星状神经节阻滞主要通过阻滞星状神经节交感神经，阻断神经支配区域神经传导起到麻醉或者镇痛的作用，是目前临床上疼痛科常用的麻醉和治疗方法之一[1-3]。临床研究显示，在术前行星状神经节阻滞能有效阻断神经通路对疼痛的传导，起到抑制炎症反应、改善微循环及调节免疫功能等作用[4-6]。目前，超声引导下星状神经节阻滞在临床上应用较为广泛，主要用于麻醉及镇痛；但尚缺乏其对头面部手术患者呼吸、循环、免疫功能、炎症反应、镇痛效果及麻醉相关并发症影响的相关研究，而围术期上述指标均与患者的康复密切相关。因此，本研究对超声引导下星状神经节阻滞对头面部手术患者呼吸、循环、免疫功能、炎症反应、镇痛效果及并发症的影响进行探讨，以期为头面部手术患者手术麻醉及术后疼痛管理等提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1～12月于本溪市中心医院行头面部手术的80例患者为研究对象，将其随机分为对照组与观察组，每组40例。对照组男22例，女18例；平均年龄(42.34±11.78)岁；术前疾病部位：鼻腔疾病21例、耳道疾病10例、其他部位9例；ASA分级Ⅰ级32例、Ⅱ级8例。观察组男23例，女17例；平均年龄(42.50±11.55)岁；术前疾病部位：鼻腔疾病22例、耳道疾病10例、其他部位8例；ASA分级Ⅰ级30例、Ⅱ级10例。纳入标准：①术前诊断明确，有手术指征；②年龄18～65岁；③ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①有手术禁忌证；②有认知功能、听力、语言等障碍；③处于妊娠期及哺乳期；④合并恶性肿瘤；⑤穿刺部位有感染或者有局部肿块；⑥凝血功能异常；⑦有精神病史；⑧对本研究使用药物过敏；⑨合并严重心、肝、肾等功能障碍性疾病。2组患者性别、年龄、术前疾病部位及ASA分级等比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本溪市中心医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

患者均在全身麻醉下行手术治疗，麻醉诱导药物为咪达唑仑0.02 mg·kg-1、舒芬太尼0.05 μg·kg-1、顺阿曲库铵2 mg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1。麻醉诱导成功后行气管插管下机械通气，参数设置：潮气量6～8 mL·kg-1， FiO250%，呼吸频率12～16次/分钟，PETCO2维持在35～45 mmHg。麻醉维持用药为瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·h-1、丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、顺阿曲库铵1～2 μg·kg-1·min-1，BIS维持在40～60。

观察组在麻醉诱导前行星状神经节阻滞：患者取仰卧位，头偏向左侧，选择右颈部为穿刺部位，在超声探头下观察到C6神经根及横突基底部、颈静脉、颈动脉、颈长肌、甲状旁腺，选择5 cm 25G穿刺阻滞针，从颈外侧进针，以平面内进针法穿刺，经过椎前筋膜直至颈长肌前方的星状神经节，如轻轻回抽无回血，可继续在超声监测下注入0.2%罗哌卡因5 mL，退出穿刺阻滞针后适当压迫穿刺部位，以防出现局部淤血和血肿。穿刺阻滞后常规观察15 min，如患者出现霍纳综合征表现(阻滞侧眼睑下垂、瞳孔缩小、鼻塞、眼结膜充血等)则为穿刺阻滞成功。对照组麻醉诱导前不进行任何阻滞麻醉干预。

2组患者术后镇痛给予静脉自控镇痛，镇痛药物为氢吗啡酮1 mg·kg-1+右美托咪定5 mg，以生理盐水稀释至100 mL；镇痛泵参数设置：背景剂量2 mL·h-1，单次按压给药剂量为0.5 mL，锁定时间为15 min。术后不再单独给予其他任何镇痛药物进行干预。

1.3 观察指标

比较2组患者术前1 d、麻醉诱导前、拔管时及术后1 h的呼吸及心率变化；于术前1 d及术后3 d采用酶联免疫吸附法测定并比较2组患者免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)G、IgA、IgM及血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)变化；采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分比较2组患者术后24 h、48 h疼痛程度，0分为完全无痛，10分为最痛，分值越高表示疼痛程度越严重；观察2组患者围术期麻醉相关并发症发生情况，包括术中心动过速、呼吸抑制、麻醉苏醒延迟、术后出血及术后感染等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组呼吸及心率变化情况

2组患者术前1 d、麻醉诱导前、拔管时及术后1 h的呼吸频率组间及组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。2组患者术前1 d、麻醉诱导前的心率比较差异无统计学意义(P>0.05)，拔管时及术后1 h的心率比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组不同时点的心率组内比较差异无统计学意义(P>0.05)，对照组不同时点的心率组内比较差异有统计学意义(F=16.192，P<0.05)，见表2。

表1 2组不同时点呼吸频率变化情况次/分钟)

表2 2组不同时点心率变化情况次/分钟)

2.2 2组免疫功能相关指标变化情况

2组患者术前1 d的IgG、IgA、IgM比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后3 d的IgG、IgA、IgM低于术前1 d，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组术后3 d的IgG、IgA、IgM低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组IgG、IgA、IgM变化情况

2.3 2组炎症指标变化情况

2组患者术前1 d血清TNF-α及IL-6比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后3 d血清TNF-α及IL-6高于术前1 d，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组术后3 d血清TNF-α及IL-6高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组血清TNF-α及IL-6变化情况

2.4 2组疼痛程度比较

术后24 h、48 h，观察组疼痛VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组VAS评分比较分)

2.5 2组围术期麻醉相关并发症发生情况

2组患者围术期麻醉相关并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 2组围术期麻醉相关并发症发生情况[n=40，例(%)]

3 讨论

头面部的血运较为丰富，在行手术治疗时容易出血，且头面部手术需要采用全身麻醉，会对患者呼吸和循环功能造成影响，尤其在行鼻腔等部位手术治疗时会严重影响到患者呼吸和循环波动[7-10]。疼痛已经被列为第五大生命体征，围术期疼痛的预防也是改善患者术后生活质量的主要内容之一，头面部手术后疼痛是引起患者术后不适的最常见原因，尤其鼻腔等手术后受肿胀等影响，患者疼痛更为明显[11-12]。虽然疼痛不可避免，但是可通过术后口服镇痛药物、针灸镇痛、区域神经阻滞镇痛等措施针对性地减轻患者术后疼痛感。临床研究显示，手术及麻醉药物等因素会影响到患者免疫功能[13-17]，使患者在术后短期内出现免疫抑制，随着患者身体的恢复，免疫功能可逐渐恢复正常，如免疫功能恢复正常的时间较长或者持续处于免疫抑制状态则会影响患者术后康复。手术刺激和创伤还可导致LI-6和TNF-α等促炎因子在早期大量释放[18-20]，两者共同作用可增加毛细血管通透性，调控淋巴细胞的分化增生等，加快炎症反应。由于手术麻醉方式及麻醉药物的影响，患者术后可能会出现呼吸抑制、麻醉苏醒延迟等并发症，影响患者预后，因此预防及减少术后并发症的发生也是围术期的主要工作内容之一。

星状神经节阻滞是通过C6或C7进针星状神经节进行麻醉阻滞，此方法对穿刺技术要求较高，如不能准确穿刺则可能会损伤周围神经或器官，同时，麻醉药物可能会弥散到周围组织，引发各种并发症。因此，近年来常在超声引导下进行星状神经节阻滞，以准确定位，提高麻醉阻滞的成功率。临床研究显示，星状神经节阻滞可增强术后镇痛效果，同时阻断交感神经后可改善患者血液循环状态，促进自然愈合，对血流动力学有稳定作用，还能减轻围术期的应激反应，促进患者术后康复[1-3,21-22]。本研究结果显示，观察组和对照组围术期呼吸频率均无明显变化，这可能是因为2组患者均采用全身麻醉下气管插管机械通气，因此术前有无星状神经节阻滞并不会影响患者围术期呼吸功能。本研究对2组患者围术期心率变化进行了监测，结果显示，对照组患者围术期心率波动较大，观察组患者无明显波动，表明星状神经节阻滞可维持患者围术期循环稳定。本研究还对2组患者围术期免疫功能和炎症反应变化进行了监测，结果显示，头面部手术患者术后早期均有促炎因子升高和免疫功能抑制，证实免疫功能抑制和炎症反应是头面部手术患者围术期的特征之一，但是观察组免疫功能抑制程度相对较轻，促炎因子上调幅度小于对照组，表明星状神经节阻滞在一定程度上可调节围术期免疫功能，而且也有助于减轻围术期炎症反应，这对于患者术后恢复有益[23-24]。本研究结果显示术后24 h、48 h观察组VAS评分均低于对照组，表明观察组患者术后镇痛效果更佳，而2组围术期麻醉相关并发症发生率比较差异无统计学意义，表明星状神经节阻滞未明显增加麻醉相关并发症的发生风险性，因此该麻醉方式安全有效。

综上所述，头面部手术患者术前实施超声引导下星状神经节阻滞有助于维持术中循环稳定，减轻围术期免疫抑制及炎症反应，提高术后镇痛效果，对呼吸功能影响较小，且不会增加围术期麻醉相关并发症。